Konverzivni poremećaj i psihogeni napadaji "epilepsija u dvoje", prikaz dva bolesnika

U širem smislu konverzivni poremećaj je somatiformni poremećaj (DSM - IV., 1996.). Psihogeni ili neepileptički napadaji (pseudokonvulzije) jedan su od 4 podtipa konverzivnog poremećaja. S obzirom na osobitosti razvoja i pojedinih razvojnih faza diferencijalna dijagnostika psihogenih napadaja kod djece i adolescenata često je vrlo zahtjevna. Glavni zadatak je razlikovati konverzivni poremećaj od organskih smetnji. Diferencijalna dijagnostika zahtijeva i razmatranje mogućnosti postojanja obaju poremećaja istodobno. Jedini način da se, ako je potrebno, adekvatno liječi neuropedijatrijski i / ili pedopsihijatrijski poremećaj jest pravilno postavljena dijagnoza, što najčešće zahtijeva dobru suradnju neuropedijatra, pedopsihijatra, psihologa i kvalitetnu dijagnostičku opremu. Prikazana dva slučaja na zanimljiv način međusobno su isprepletena, inducirana i podržavajuća u psihijatrijsko / neurološ kom etiopatogenetskom tijeku. Shvaćena su kao miješani pedopsihijatrijski / neuropedijatrijski slučajevi i upućuju na značenje suradnje subspecijalističkih timova i potrebu dobrog poznavanja surađujućih struka, katkad i do "najsitnijih" kliničkih i drugih osobitosti pojedinih sindroma.

Ključne riječi: KONVERZIVNI POREMEĆAJ – etiologija, patogeneza, dijagnoza, liječenje; KONVULZIJE – patogeneza, diferencijalna dijagnoza, liječenje;
EMOCIJE; KOMORBIDITET UVOD
Somatiformnim poremećajima zajednič ka je prisutnost tjelesnih simptoma koji nemaju organsku podlogu i uzrokovani su psihogenim čimbenicima. Kod djece i adolescenata najčešći somatiformni poremećaj je onaj konverzivni (M a - l o n e y, 1980; M u l l i n s & O l s o n, 1990.). Konverzija je mehanizam stvaranja simptoma kojima se nesvjesni, potisnuti psihički konflikti prenose u tjelesne simptome. Konverzivni simptomi vezani su za motoričko, voljno ili osjetno funkcioniranje i smatraju se "pseudoneurološ kim". Klinički, laboratorijski i drugi nalazi najčešće su nepromijenjeni, što mnoge navodi na to da bolesnike smatraju simulantima. Međutim, to bolesnik do- življava kao da boluje od tjelesne bolesti i nije svjestan da sam stvara simptome. Dijagnozu konverzivnog poremećaja treba postaviti nakon temeljitih medicinskih pretraga kako bi se isključila neurološka ili neka druga etiologija. Katkad se iza jasne slike konverzivnog poremećaja može skrivati neki drugi tjelesni poremećaj, koji će tek za nekoliko godina postati uočljiv. Prema podatcima iz ranijih studija kod četvrtine do polovice osoba s početnom dijagnozom konverzivnih simptoma utvrđen je poslije neki tjelesni poremeć aj. Početak ovog poremećaja naj- češće je između kasnog djetinjstva i rane odrasle dobi. Rijetko se nalazi kod djece mlađe od 10 godina. Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze i pojedini podtipovi konverzivnog poremećaja prikazani su u tablici 1 (1, 2, 3).



Na temelju simptoma ili deficita jedan od 4 podtipa konverzivnog poremećaja je onaj s napadajima grčeva ili konvulzija. Udžbenička literatura vrlo oskudno opisuje psihogene ili neepileptičke napadaje, kako se u stručnoj literaturi sve češće nazivaju. S osvrtom na etiopatogenezu provedene studije upućuju na potrebu podjele unutar samih psihogenih napadaja na psihološke, organske i psihološko/organske. U dječjoj i adolescentnoj populaciji miješani psihološko/organski napadaji češći su nego u odraslih. Najčešći od svih podtipova psihogenih napadaja su oni koji se javljaju kao znak bolesti kod konverzivnog poremećaja. Na temelju klinič ke slike psihogeni napadaji kod konverzivnog poremećaja mogu se podijeliti u 2 veće skupine: a) psihogeni napadaji bez motoričke aktivnosti i s gubitkom odgovora na podražaje, b) psihogeni napadaji s motoričkom aktivnošću, najčešće bizarnim, iregularnim grčenjem ekstremiteta, netipičnim za poznate oblike epileptič kih izbijanja (4, 5, 6, 7). Između svih podtipova psihogenih napadaja u dječjoj i adolescentnoj dobi kao najčešći psihijatrijsko/ neurološki komorbiditet navode se: anksiozni poremećaj, disocijativni poremeć aj, poremećaji osobnosti, epilepsija, afektivni poremećaji, hiperkinetski sindrom, zlostavljanje i parasomnije (1, 2, 3, 7). Epilepsija kao komobirditet navodi se u 10% pacijenata sa psihogenim napadaji- ma. Kod djece koja boluju od kronične epilepsije u većim se studijama navodi 1,5% onih koji imaju i psihogene napadaje. Jedna trećina pacijenata sa psihogenim napadajima ima i komorbidno elemente epileptičkog sindroma (8, 9, 10). U opisima biološke etiologije psihogenih napadaja između ostalog navodi se i povećana prijemljivost kod osoba s traumom čeonog režnja ili s drugim neurološ kim deficitima (11). Sve navedeno upućuje na to da miješani, psihološko/organski – neurološki oblik psihogenih, neepileptič kih napadaja nije rijedak.
Najčešće spominjane značajke po kojima se razlikuju psihogeni napadaji od onih epileptičkih navedene su u tablici 2 (1-12).

Bolesnik 1
Matilda je trinaestogodišnja djevojčica iz manjeg primorskoga grada. Pohađa VII. razred osnovne škole. Bolest je počela prije pola godine kad je djevojčica prvi put imala nesvjesticu. Otad je 5 puta hospitalizirana radi diferencijalno dijagnostič ke obrade. Navodi se kako je tijekom mjesec dana oko desetak puta gubila svijest – od toga u nekoliko navrata u afektivno nabijenim situacijama, te je pri padovima zadobila nekoliko udaraca u glavu. Obradom je verificirana dijagnoza vazovagalne sinkope. Tijekom vremena mijenja se klinička slika te nesvjestice i napadaji sve više podsjećaju na epileptič ke. Nije se pomokrila tijekom napadaja, poslije njega je bila orijentirana, nije bila pospana. Ne opisuje auru. U početnoj fazi liječenja EEG nalaz bio je iregularan, nespecifičan, CT mozga normalan. S obzirom na česte recidive napadaja ordinirana je antiepileptička terapija pri kojoj je suradljivost bila upitna.
Navodi se da je u dobi od 15 mj. i jedan put sa 4 godine imala febrilne konvulzije (med. dokumentacije nema). U dobi od 3 godine hospitalno je 2 mjeseca liječena zajedno s majkom od tuberkuloze. Izuzev navedenog, rana anamneza i psihomotorni razvoj su uredni. Djevoj- čica živi s roditeljima, starijim polubratom i 3 mlađe sestre. Obitelj je u vrijeme Matildina ranog djetinjstva živjela na područ ju zahvaćenom ratom, a u to vrijeme otac je bio hrvatski branitelj. Poslije rata navode se očevi problemi s alkoholom i simptomi PTSP-a. Obitelj je slabijeg imovnog stanja. Nedavno su se preselili iz sela gdje su bili podstanari u grad gdje su dobili svoj stan, te je djevojčica promijenila školu i društvo vršnjaka. Majka je kućanica, djevojčica je opisuje kao iscrpljenu i umornu, te joj često pomaže i tješi je. Navodi kako je vezana za svog polubrata i kako se s njim najbolje razumije. Dosad je u školi prolazila s vrlo dobrim uspjehom, no od preseljenja prolazi dobrim. Obitelj je izuzetno zabrinuta za Matildino zdravlje i u neprestanom je strahu od novog napadaja, pa sad ima poseban tretman u obiteljskom okružju. U psihijatrijskom nalazu Matilda je emocionalno topla, pseudoodrasla, adekvatna u moduliranosti afekta, no nešto sniženog osnovnog raspoloženja. Prateći djevojčicu u različitim situacijama unutar bolničkog okružja, zamjećuje se disimulacija ili moguće nesimulirana promjena ponašanja tijekom psihijatrijskih intervjua i obavljanja pretraga. Naime, postajala je mnogo mirnija, tiša, nezainteresirana, permisivnija. S obzirom na kompliciranost kliničke slike, djevojčicu smo intenzivnije promatrali tijekom bolničkog liječenja te pratili tijek napadaja. Praćenjem se nedvojbeno potvrdilo da je u nekoliko navrata tijekom napadaja bila zapravo nepomućene svijesti, iako je izgledom odavala drukčiji dojam, te je voljno uspjela prekinuti grčenje muskulature. Matilda toga nije bila svjesna, ponavljala je da je iscrpljena, ali bi dolaskom na odjel i u kontaktu s vršnjacima ubrzo postajala vrlo aktivna i dobro raspoložena. Opisan je tijek zadnje hospitalizacije koja je uslijedila 4 mj. nakon prvih simptoma i razlikuje se od opisanih tegoba u početku bolesti. Naime, napadaji su vrlo različiti, spominju se nesvjestica bez motoričke aktivnosti, potom napadaji s grčenjem muskulature i različitim pokretima ekstremiteta, pa sve do zagledavanja. La belle indifference jest odsutnost zabrinutosti u svezi s bolešću i jedan je od patognomonič nih znakova kod konverzivnog poremećaja. Matilda je posve nezabrinuta oko tijeka, prognoze i ičega što je u svezi s njenim tegobama. Od mehanizama obrane nalazi se premještanje i poricanje. U psihologijskim testiranjima nalazi se moguće blago kognitivno oštećenje u smislu organiteta, deficit pozornosti, sklonost somatizaciji i predstavljanju na socijalno što poželjniji način. Tijekom predzadnje hospitalizacije u svome gradu Matilda je upoznala mladića Mateja te su se spletom zanimljivih okolnosti zbližili. Tada su započele i tegobe spomenutog mladića kojeg se opisuje u drugom prikazu.

Bolesnik 2
Tegobe šesnaestogodišnjaka Mateja počele su prije 5 mjeseci kad je u bolnici pao niza stube, udario glavom o prozorsko okno i pritom ozljedio glavu i dobio potres mozga zbog čega je hospitaliziran. Naime, Matej je iz viđenja poznavao Matildu i već duže bio zaljubljen u nju, no ona mu nije uzvraćala osjećaje. U vrijeme Matildine predzadnje hospitalizacije mladić je bio na putu. Kad je čuo da je djevojč ica ponovo u bolnici i da se ozlijedila pri padu, pronašao je način i vratio se u njihovo mjesto, gdje ju je posjetio na bolnič kom odjelu s namjerom da joj napokon prizna svoje osjećaje. Njegov je posjet djevojčica primila s oduševljenjem i otad su par. Ushićen, mladić je izlazeći iz bolnice doživio opisani pad, koji ga je doveo na bolničko liječenje. Par je hospitaliziran u istom prostoru, pa tako počinju dijeliti svoje tegobe i brinuti se jedno o drugome. U vrijeme kad sam ga upoznala, mladić je vrlo detaljno vodio dnevnik napadaja svoje djevojke. Mladićeva zabrinutost za zdravlje djevojčice svojom ekspresijom izlazi iz okvira koje bismo lako razumjeli i očekivali. Gotovo u svim slučajevima kad je djevojčica imala napadaj, mladić je doživio slabost, vrtoglavicu i nesvjesticu, no iste simptome navodio je i katkad u drukčijim situacijama. I onda kad bi putem telefona čuo loše vijesti o zdravlju svoje djevojke, osjećao je slabost, lupanje srca, tresavicu, ubrzano je disao i u nekoliko navrata gubio svijest. U kardiološkoj i drugim provedenim obradama ne bilježi se patoloških nalaza. U početku, pa i nadalje tegobe je bilo nemoguće sagledavati ne uzimajući u razmatranje i činjenicu da je mladić nedavno doživio traumu glave i potres mozga. EEG je bio iregularan, nespecifič an, CT mozga normalan. Ordinirana je terapija nižim dozama antiepileptika (Tegretol), što je rezultiralo prestankom glavobolje.
Matej je zdrav mladić koji nije teže bolovao. Rana anamneza i psihomotorni razvoj opisuju se uredni, ne navode se neurološ ke simptomatike ni znakovi. Živi s roditeljima i starijim bratom. Obitelj je u vrijeme Domovinskog rata živjela na područ ju zahvaćenom ratom, a otac mu je bio hrvatski branitelj. On se poslije rata pod nejasnim okolnostima nije vratio svojima, no prije nekoliko godina se vratio i živi s obitelji. Obiteljska situacija i okolnosti opisuju se disfunkcionalnima. Matej pohađa II. razred srednje turističke škole, odličan je učenik. Sklon je perfekcionizmu, nesiguran, slabog samopouzdanja i emocionalno nezreo. Iznosi dosta anticipirajuć e anksioznosti te adolescentne problematike. Tijekom hospitalizacije na odjelu u dva je navrata doživio paničnu ataku prigodom već opisanih stresnih situacija. Liječnik je pravodobno intervenirao i mladić se smirio ne izgubivši svijest. Sve je vrijeme vjerovao da ima epilepsiju i da je bolestan kao i njegova djevojka, a jednom je prilikom izjavio kako bi preuzeo sve njezine bolesti kad bi mogao. Njegova tumačenja induciranosti i povezanosti njegovih tegoba s onima njegove djevojke bila su bizarna. Mladić je vrlo sugestibilan, pa je suportivna psihoterapija djelovala i polako se otvara uvid u stanje, što je ubrzo dovelo do naznaka poboljš anja u kliničkoj slici. Od početka psihoterapije do otpusta iz bolnice, tijekom dva tjedna, nije imao niti jedan napadaj.

RASPRAVA
Ova dva prikaza su slučajevi svaki za sebe, ali uz nešto slobode u interpretaciji može se prepoznati i treći slučaj koji počinje kad su se ovo dvoje mladih ljudi sreli. Kod djevojčice bismo tegobe mogli sagledati kao konverzivni poremećaj, ali još i sad ne zadovoljava kriterije trajanja simptoma i svakako je privremena dijagnoza. Od ostalih dijagnoza potvrđeno je postojanje vazovagalne sinkope, a konvulzije su u opservaciji i od zadnjeg otpusta iz bolnice bez terapije. Mladić je u stanju poslije ozljede glave i potresa mozga imao glavobolje, a ostale dijagnoze su panične atake i naznake poremećaja osobnosti. Oboje mladih ljudi dolaze iz disfunkcionalnih obitelji s vjerojatnim poremeć ajem attachmenta (emocionalne privrž enosti) od ranog djetinjstva, traumatizirani su ratnim zbivanjima kao i njihove obitelji, prolaze kroz vrlo zahtjevnu razvojnu fazu adolescencije, teško prepoznaju i iznose svoje osjećaje, nemaju posebnih interesa i ne doimlju se sretnima. Navedeno mogu biti rizični čimbenici, a zajedno čine određenu vulnerabilnost za razvoj psihičkih poremećaja, osobito tijekom osjetljivih razvojnih faza. Psihoanalitič ki pristup najbolje rasvjetljava etiopatogenezu psihopatologije, no daljnja psi- hijatrijska razmatranja prelaze okvire ovog rada.
Osnovno u promatranju ovo dvoje bolesnika bilo je sagledavanje kliničke slike i praćenje simptomatike. Pomno promatranje uputilo je na moguće postojanje psihogenih napadaja kod djevojčice i psihološ ke etiologije simptomatike kod mladić a. U početku su mladićeve tegobe bile manje jasne, no ubrzo se diferencirala klinič ka slika, te je postalo razvidno da je riječ o paničnim atakama i visokoj anksioznosti. Situacija u kojoj su njih dvoje zajedno hospitalizirani na odjelu pojačala je sve aspekte kliničke slike te je ovaj dio diferencijalne dijagnostike bio lakši. Mladić evi napadaji jasno su inducirani klinič kom slikom ili nekim drugim inputom koji je dolazio od djevojčice, dok je ona svoje tegobe prikazala i jasnim psihogenim napadajima. Jedna patologija je inducirala drugu i međusobno su se podržavale. No vjerojatno ovakva vulnerabilnost i težina kliničke slike ima etiopatogetskog neurokemijskog, neuroimunološkog ili neurobiološkog organskog supstrata. Na terapiju antikonvulzivima i tijekom psihoterapije mladić je ubrzo bio bolje, prestale su glavobolje i činilo mu se da je ozdravio. Ovdje treba razmotriti i opisanu osobnost mladića i mogući placebo učinak lijeka. Djevojčici je po uvođenju antikonvulziva bilo lošije, tražila je da joj se prestane davati lijek, a za boravka kod kuće, njena je suradnja upitna (doze u krvi bile su vrlo niske). Obitelji su bile zabrinute, pogotovu ona djevojčice, jer je bilo dramatičnih događanja tijekom čekanja kola hitne pomoći i tijekom hospitalnog liječenja.
U početku bolesti oboje mladih u nekoliko je navrata imalo graničan EEG prema opisu. U daljnjem tijeku EEG nalaz se normalizirao i nakon neprospavane noći, a CT mozga bio je normalan. Tijekom hospitalizacije sve ostale učinjene pretrage i klinički parametri bili su uredni. U to vrijeme uzimali su terapiju antikonvulziva u nižim dozama. Nakon pola godine od početka simptoma i provedene diferencijalno dijagnostičke obrade pacijenti više nisu u praćenju naše službe te se ovi prikazi trebaju razmatrati unutar okvira i u svezi s prepoznavanjem, diferencijalnom dijagnostikom i suradnjom stručnjaka subspecijalista.
Ovakvim stanjima treba prilaziti s oprezom. Neurološki poremećaji često mogu biti previđeni i vođeni pod dijagnozom konverzivnog poremećaja. Najčešće su to multipla skleroza, mijastenija gravis, idiopatske distonije, distonije prouzroč ene psihoaktivnim tvarima i poreme- ćaji spavanja (1, 11, 12, 13, 14). No, prisutnost neurološkog poremećaja ne isključ uje prisutnost onog konverzivnog. Konverzivni poremećaj možemo dijagnosticirati u prisutnosti neurološkog poremeć aja ako simptomi nisu u potpunosti objašnjeni prirodom i težinom neurološ kog poremećaja (13,14). Pristup bolesniku trebao bi uključivati pomno promatranje aktualnog stanja, iscrpnu autoanamnezu i heteroanamnezu, neurološki i opći tjelesni pregled, odgovarajuće laboratorijske pretrage kao i utvrđivanje moguć eg uzimanja alkohola, droga i drugih tvari. Isto tako, ako se previdi postojanje psihopatologije, bolesnici neće biti adekvatno liječeni i nerijetko nepotrebno uzimaju medikamentoznu terapiju.
Prikazana dva slučaja na zanimljiv način međusobno su isprepletena, inducirana i podržavajuća u psihijatrijsko / neurološ kom etiopatogenetskom tijeku. Shva- ćena su kao miješani pedopsihijatrijski / neuropedijatrijski slučajevi i upućuju na značenje suradnje subspecijalističkih timova i potrebu dobrog poznavanja suradnih struka katkad i do "najsitnijih" klinič kih i drugih osobitosti pojedinih sindroma. Za finiju diferencijaciju potrebno je daljnje praćenje. Pri otpustu preporučeno je daljnje neuropedijatrijsko praćenje i psihoterapija. Mladić u terapiji ima antikonvulziv u nižoj dozi, a djevojčica je otpu- štena bez medikamentozne terapije. Konverzivni poremećaj je indikacija za individualnu analitički orijentiranu psihoterapiju. Razumijevanjem psihogeneze bolesnikovih smetnji treba mu pomoći da shvati uzrok svojih tegoba, prevede nesvjesno u svjesno i emocije u riječi (3). Psihoedukacijski tretman pomoći će roditeljima, a kod ovakvih poremćaja često postoji i indikacija za obiteljsku ili partnersku terapiju s roditeljima.

ZAKLJUČAK
U općoj pedijatrijskoj medicinskoj praksi često se susreću miješane psihijatrijsko/ neurološke kliničke slike, te podtip konvulzivnog poremećaja mogu "zamaskirati" neurološki poremećaj, ali i ostati neprepoznati, što polučuje neadekvatno liječenje.
Temeljni preduvjet za optimalno lije- čenje neuropedijatrijskog i / ili pedopsihijatrijskog poremećaja jest pravilno postavljena dijagnoza, što najčešće zahtijeva timski rad subspecijalista, kvalitetnu dijagnostičku opremu i poznavanje suradnih struka do kliničkih i drugih fenomenološ kih osobitosti pojedinih sindroma.

LITERATURA
1. Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje. 4. izd., Međunarodna verzija. Jastrebarsko: Naklada Slap, 1996.
2. Harbeck-Weber C, Peterson L. Health-Related disorders. U: Mash EJ, Barley RA, ur. Child Psychopathology. New York, London: The Guilford Press; 1996;573-7.
3. Nikolić S, Marangunić M. Dječja i adolescentna psihijatrija. Zagreb: Školska knjiga, 2004. 4. Bye A, Lamont P, Healy L. Commencement of a paediatric EEG-video telemetry service. Clin Exp Neurol 1990;27:83-8.
5. Metrick ME, Ritter FJ, Gates JR, Jacobs MP, Share SS, Loewenson RB. Nonepileptic events in childhood. Epilepsia 1991;32:322 –8.
6. Kramer U, Carmants L, Riviello JJ, Stauffer A, Helmers SL, Mikati MA, Holmes GL. Psychogenic seizures: video telemetry observations in 27 patients. Pediatr Neurol 1995;12:39–41.
7. Devinsky O, Sanchez-Villaseñor F, Vazquez B, Kothari M, Alper K, Luciano D. Clinical profile of patients with epileptic and nonepileptic seizures. Neurology 1996;46:1530–3.
8. Ramani SV, Quesney LF, Olson D, Gumnit RJ. Diagnosis of hysterical seizures in epileptic patients. Am J Psychiatry 1980;137:705–9.
9. Rodin EA. Differential diagnosis of epileptic versus psychogenic seizures. U: Dam M, Gram L, Penry JK, ur. Advances in Epileptology XII Epilepsy International Symposium. New York, NY: Raven Press, 1981:337–42.
10. King DW, Gallagher BB, Murvin AJ, Smith DB, Marcus DJ, Hartlage LC, Ward LC. Pseudoseizures: diagnostic evaluation. Neurology 1982;32:18–23. 11. Kaplan HI, Sadock BJ. Pocket handbook of clinical psychiatry. 2nd ed. Wie editor. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins; 1996.
12. First MB, Frances A, Pincus HA. DSM-IV Handbook of Differential Diagnosis. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc, 1995.
13. Fleisher W, Staley D, Krawetz P, Pillay N, Pillay JL, Maher J. Comparative study of trauma-related phenomena in subjects with pseudoseizures and subjects with epilepsy. Am J Psychiatry 2002;159: 660-3
14. Griffith. Pseudoseizures: evalation and treatment. Medscape Psychiatry & Mental Health Journal 1997;2:1-9.

Kategorija: Prikaz bolesnika
Broj: Vol. 51, No 2, travanj - lipanj 2007
Autori: A. Klobučar
Referenca rada:
DOI: