Hipofosfatazija

Hipofosfatazija je nasljedna metabolička bolest kostiju uzrokovana smanjenom aktivnošću tkivno nespecifične alkalne fosfataze (TNSALP), kao posljedica mutacije gena TNSALP. Bolest je rijetka, a glavna obilježja su slabija mineralizacija kostiju i zuba, snižena aktivnost alkalne fosfataze u serumu, veoma raznolika klinička slika i prognoza u rasponu od intrauterine smrti do ranog ispadanja zuba, kao jedinog znaka bolesti. Hipofosfatazija se dijeli na sedam kliničkih oblika: perinatalni letalni, infantilni semiletalni, blagi dječji i odrasli su četiri glavna tipa. Uz ove opisuju se perinatalni neletalni, odontohipofosfatazija i najrjeđi tip - pseudohipofosfatazija. Pseudohipofosfatazija se definira kao oblik istovjetan infantilnoj hipofosfataziji, ali s normalnom alkalnom fosfatazom u serumu. U ovom pregledu opisana je klinička slika svih oblika hipofosfatazije, uz iscrpan prikaz radioloških nalaza te biokemijskih i drugih pretraga na kojima se zasniva dijagnoza. Bolje poznavanje hipofosfatazije moglo bi pridonijeti ranijem i češćem dijagnosticiranju ove bolesti.

Ključne riječi: HIPOFOSFATAZIJA – genetika, dijagnoza, radiografija; KOŠTANE METABOLIČKE BOLESTI – genetika, dijagnoza, radiografija;
ALKALNA FOSFATAZA – u krvi, genetika Hipofosfatazija (HP) (MIM 146300, 241500, 241510) nasljedna je metabolič ka koštana bolest obilježena nedostatnom mineralizacijom kostiju i zuba te sniženom alkalnom fosfatazom u serumu (S-ALP), kao posljedica smanjene aktivnosti tkivno nespecifične alkalne fosfataze (TNSALP) uzrokovane mutacijom u genu TNSALP. Početak, klinička slika i ishod bolesti variraju od mrtvorođenja do blagih, gotovo asimptomskih oblika koji se mogu očitovati, primjerice, prijevremenim ispadanjem zuba. U pravilu, što je početak bolesti raniji, klinička slika je teža, a prognoza lošija. Dosad je opisano sedam kliničkih oblika HP-a (tablica 1). Djeca zahvaćena perinatalnim letalnim oblikom umiru prije ili neposredno nakon rođenja. Infantilni, kao i blagi dječji i adultni tip, klinički a posebno radiološki, slični su rahitisu i osteomalaciji. Odontohipofosfatazija ima zahvaćene samo zube. Pseudohipofosfatazija se klinički, biokemijski i radiološki ne razlikuje od infantilnog HP-a, osim što je aktivnost S-ALP-a rutinskom laboratorijskom pretragom s umjetnim supstratom normalna, dok je s prirodnim supstratom smanjena. Međutim, pored infantilne opisani su bolesnici s dječjim, adultnim i zubnim oblikom pseudohipofosfatazije. Perinatalni neletalni tip ima blažu kliničku sliku i relativno dobru prognozu, unatoč ranom antenatalnom početku bolesti (1-4, 6). U domaćoj medicinskoj publicistici iznimni su tekstovi posvećeni HP-u. P l a v š i ć i V a l j a k su 1985. godine opisali dijete s letalnim oblikom HP-a (5). Otad je publiciran jedan kazuistički prikaz (6). Hipofosfatazija je rijetka bolest, a šaroliki klinič ki simptomi i znakovi slabo su poznati liječnicima. Zbog toga dio bolesnika ostaje neotkriven, posebno oboljeli od pseudohipofosfatazije, adultnog i letalnog tipa HP-a. U ovom radu iznijeli smo sva klinič ka, biokemijska i radiološka obilježja koja su bitna za prepoznavanje i dijagnozu hipofosfatazije radi smanjenja broja nedijagnosticiranih bolesnika.

INCIDENCIJA
Bolest je prisutna u cijelom svijetu s incidencijom od 1 na 100 000. Među menonitima, pripadnicima vjerske sekte u Kanadi, zbog endogamije i founder učinka, infantilni tip HP-a se javlja u 0,5-1,3 ‰ novorođenih, dok je heterozigota 4-7% (1, 7). Roditelji jedne naše bolesnice s HP-om su Janjevci nedavno doseljeni s Kosova (6). U toj šest stoljeća staroj hrvatskoj enklavi i izolatu, sad gotovo potpuno iseljenom, bilo je još djece sa sličnim simptomima kao i kod naše bolesnice, o čemu postoji usmeno svjedo- čenje mjesnog župnika.

BIOKEMIJA I GENETIKA
Alkalne fosfataze (ortofosfat-monoester- fosfohidrolaze, EC 3.1.3.1.) skupina su izoenzima hidrolaza koji razgrađuju organske monoestere fosforne kiseline. Prisutne su gotovo u svim biljkama i životinjama. U ljudi se alkalna fosfataza (ALP) nalazi u većini tkiva u obliku četiriju izoenzima: 1. tkivno nespecifični ili jetreno-koštano-bubrežni, 2. placentni, 3. intestinalni, 4. testikulni (placenti sličan, “germ cell”) (8). U ljudi izoenzim TNSALP-a katalizira razgradnju fosfata iz triju prirodnih supstrata: fosfoetanolamina, piridoksalfosfata i anorganskog pirofosfata. Biološka funkcija ovog ubikvitarnog i multifunkcijskog proteina, osim uloge u mineralizaicji tkiva, nije poznata. Naslućuje se da ALP sudjeljuje u hidrolizi neorganskih pirofosfata (9) te u vezivanju kalcija i kolagena (10).
Najteži oblici HP-a, perinatalni letalni i infantilni, autosomono su recesivne bolesti, a ostali oblici su autosomno recesivni i dominantni (tablica 1). Svaki izoenzim kodiran je posebnim genom. Gen koji kodira sintezu TNSALP izoenzima smje- šten je na kromosomu 1p36.1-34, dok su genski lokusi za preostala tri izoenzima na kromosomu 2 (11). Koštani i jetreni sekundarni izoenzimi neznatno se razlikuju zbog posttranslacijskih promjena u tkivu. Dosad je identificirano bar 188 mutacija u genu TNSALP ili ALPL (12).

Najčešće su mutacije tipa missense (85%) (najčešća mutacija u bijelaca je E174K), zatim nonsense, delecije i druge (13-18). Izrazita fenotipska varijabilnost HP-a posljedica je genotipske varijabilnosti, uvjetovane velikim brojem mutacija, ali i drugim epistatskim čimbenicima koji su posebno prisutni u autosomno dominantnim oblicima. Korelacijom fenotipa i genotipa izdvojeni su mutirani aleli koji izazivaju teške i blage oblike bolesti. Prema tome, utvrđenom mutacijom mogla bi se donekle predvidjeti težina i prognoza bolesti. Budući da su većina bolesnika složeni heterozigoti, kao i zbog mogućeg učinka drugih gena koji oblikuju fenotip, ipak je teško s pouzdanošću predvidjeti kliničku sliku (13, 14, 17, 18). Mutacija gena izaziva smanjenu aktivnost ALP-a i pove- ćanu koncentraciju triju prirodnih supstrata defektnog enzima fosfoetanolamina, piridoksalfosfata i anorganskog pirofosfata u tkivu, serumu i urinu. U umrlih je obdukcijom utvrđena smanjena aktivnost tkivno nespecifične alkalne fosfataze u kostima, jetri, bubregu, leukocitima i fibroblastima (1). U serumu oboljelih od svih tipova HP-a, osim pseudohiofosfatazije, snižen je ALP na račun osteohepatske frakcije ili izoenzima (koštanog i jetrenog sekundarnog izoenzima ili subfrakcije), dok su intestinalni i placentni izoenzimi normalni ili povišeni (8). Težina kliničke slike uglavnom ovisi o ostatnoj aktivnosti ALP-a (13), odnosno neposredno je povezana sa stupnjem nedostatka ALP-a u serumu, tkivu, kulturi fibroblasta, kao i s porastom piridoksalfosfata u plazmi i fosfoetanolamina u urinu. KLINIČKA SLIKA I RADIOLOŠKI NALAZ Klinički i radiološki HP je veoma raznolik. Uz razlike između sedam oblika bolesti (tablica 1) bolesnici se značajno razlikuju i unutar pojedinog kliničkog oblika i obitelji (1, 27, 30). Za četiri glavna klinička oblika - perinatalni letalni, infantilni, dječji i adultni - vrijedi pravilo: kasniji početak bolesti, blaža klinička slika i bolja prognoza. Zajednička oznaka dječjeg, perinatalnig neletalnog i infantilnog oblika HP-a je ograničeno trajanje i sklonost povlačenju znakova bolesti. Nakon početne progresije bolest se spontano smiruje i poboljšava, posebno koštane promjene. I radiološki nalaz HP-a je varijabilan, prema nekim se mišljenjima razlikuje od bolesnika do bolesnika (1, 4, 19, 21, 22). Ipak, na temelju radiološkog nalaza većinom se može posumnjati, a katkad i postaviti dijagnoza. Za sve oblike HP-a, osim odontohipofosfatazije, zajednič ki su sljedeći radiološki znakovi: 1. smanjena mineralizacija kostiju različitog stupnja; 2. sve kosti su zahvaćene, ali najizrazitije kosti ruku i nogu, posebno metafize i fize (hrskavična ploča rasta); 3. kao i u drugih generaliziranih koštanih promjena, najranije i najjače promjene vide se na kostima ili dijelovima kosti s najbržim rastom; 4. prisutnost (nije stalan znak) patognomoničnih promjena: dijafizne (Bowdlerove) (slike 1B, C i E) i zglobne ostruge kod perinatalnih oblika i metafizni centralni defekti kod infantilnog i dječjeg tipa HP-a (slike 2C i D). Svi oblici HP-a, od letalnog do zubnog, imaju iste biokemjske poremećaje na kojima se temelji biokemijska laboratorijska dijagnoza: snižena aktivnost ALP-a u serumu (osim pseudohipofosfatazije), a povećana koncentracija fosfoetanolamina, piridoksalfosfata i anorganskog pirofosfata u krvi i mokraći. Kod perinatalnih i infantilnih tipova HP-a kalcij može biti povišen u krvi i urinu, a kod dječjeg tipa samo u mokraći.

PERINATALNI LETALNI TIP
(Hypophosphatasia perinatalis letalis) Ovaj oblik bolesti je uvijek letalan (1, 4, 19, 20, 25). Djeca su mrtvorođena ili umiru nekoliko sati ili dana nakon ro- đenja, a rijetko, uz intenzivnu skrb, u ranoj dojenačkoj dobi. U trudnoći se katkad javlja hidramnion, a ultrazvukom se otkriva zastoj u rastu ploda, uz kratke, savijene ekstremitete i slabije mineralizirane kosti. Tad se obično posumnja na osteogenesis imperfektu ili ahondroplaziju. Djeca su niske porođajne duljine, savijenih i kratkih udova s kožnim jamicama poput ožiljkastog usjeka na koži potkoljenica i podlaktica iznad vrška angulacija. Kosti svoda lubanje su mekane, prsni koš uzak i zvonolik. Sklere mogu iznimno biti plave. U živorođenih su prisutne nejasne temperature, hipotonija, iritabilnost, konvulzije, atake apneja, cijanoza, krvarenje u mozak, anemija, hipoplazija pluća, hiperkalcemija i nefrokalcinoza. Djeca umiru zbog zatajenja disanja. Radiološki nalaz na tablici 2. Ostale promjene: kosti svoda lubanje mineralizirane samo u središ njem dijelu, te se zbog nekalcificiranih rubova suture doimaju vrlo proširene, iako su funkcionalno zatvorene (1). Duge cjevaste kosti ekstremiteta katkad su samo hipoplastične, bez fraktura i skoliostoza, a metafize samo s pojačanom transparencijom. Dijafize dugih cjevastih kostiju nejednoliko su kalcificirane, a epifize usporene osifikacije i smanjenog volumena. Kosti zdjelice, posebno pubične, slabije su mineralizirane. Tijela kralježaka često su nekalcificirana, a katkad pak pojačanog denziteta, oblikom veoma varijabilna: pravokutna, okruglasta, leptirasta ili sploštena poput niti. Klavikula i mandibula najmanje su zahvaćene. Dijafizne ostruge (Bowdlerov znak) su osteohondralne tvorbe poput trna ili bodlje, simetrič no lokalizirane u srednjem dijelu fibule, radijusa, ali ne s tibije i najčešće smještene ispod dubokih kožnih jamica na potkoljenici i podlaktici. Drugi tip ostruga su one zglobne koje su također osteohondralne izrasline pokrivene ko- žom i protežu se od medijalne lateralne strane koljena i lakta. Nalaz patognomonič nih dijafiznih ostruga ujedno je i dijagnoza hipofosfatazije (1, 2, 5, 21-23). Smatra se da se ostruge mogu otkriti samo rengenski, dok drugi tvrde i prenatalno ultrazvukom (23, 28). Dijafizne ostruge najčešće su smještene ispod kožnih jamica, a gdjekad se prikazuju kao izbočenja pokrivena kožom, no vrlo rijetko strše kroz kožu (1, 2, 21). U djece s ovim tipom HP-a najčešći je sljedeći nalaz: slabije mineralizirane kosti svoda lubanje, prividno razmaknute suture, široka fontanela, hipoplastične, kratke i tanke kosti udova, s frakturama i iskrivljenjem ili bez njih.



PERINATALNA NELETALNA HIPOFOSFATAZIJA
(Hypophosphatasia perinatalis non-letalis, perinatalna benigna hipofosfatazija) Više nisu točne tvrdnje da je HP neizbjež no smrtna bolest ako se očituje prije ili neposredno nakon rođenja. Opisano je više djece s perinatalno neletanim HP-om i s najčešće relativno blagom kliničkom slikom (6, 24-30). U osmero djece s perinatalnom neletalnom hipofosfatazijom (petero autosomno dominantnog (26, 27), troje autosomno recesivnog (29, 30) tipa nasljeđivanja) stalan, jasan i gotovo jedini znak bolesti prije i nakon rođenja bile su kratke i savijene duge kosti udova, bez fraktura i kožne jamice iznad vrška konveksiteta. Vjerojatno je i niska porođajna duljina (3/8 na 3. centili, 4/8 bez podataka) također čest znak bolesti. Ostali rijetki i nestalni znakovi bili su: široko otvorena fontanela, izbočeno čelo, deformiteti stopala; u djece praćene do 4. godine: rano ispadanje mliječnih zuba, niski rast (ispod 3. centile 2/8), prolazna hiperkalcemija (1/8).
Radiološki nalaz je opisan na tablici 2 (broj 1. Blagi oblik). Ostali nestalni rengenski znakovi: široko otvorena fontanela, blaga hipomineralizacija, nešto šire metafize, kraće fibule. U sve djece su se koštane promjene i deformiteti povukli tijekom dojenačke i rane dječje dobi, a u jednog je djeteta već i prenatalno registrirano poboljšanje (26). Dijafizne ostruge spontano se povlače zajedno s drugim koštanim promjenama, ali katkad se vide i do odrasle dobi. Četvero djece (4/8) bilo je operirano: deformitet stopala (3/8), ahilotenotomija (1/8) (28, 30). U tri obitelji s autosomno dominantim tipom nasljeđivanja klinička slika bolesnika između, ali i unutar obitelji, bila je vrlo varijabilna (26, 27). Od 12 zahvaćenih članova (bliže i daljnje rodbine), petero bolesne djece imalo je biokemijski nalaz sukladan HP-u, 1/3 je klinički bila bez simptoma, kod 1/3 je kao jedini znak bolesti bilo rano ispadanje mliječnih i/ili trajnih zuba, dok su u preostaloj trećini bili prisutni niski rast, deformiteti udova i rano ispadanje zuba u različitim kombinacijama. Prije gotovo pedeset godina opisano je troje djece s perinatalnom neletalnom autosomno recesivnom hipofosfatazijom, ali s drukčijim i težim tijekom bolesti (24, 25). Prvi znakovi bolesti nakon rođenja bili su samo kongenitalne angulacije dugih kostiju ruku i nogu i kožne jamice, uz biokemijska odstupanja sukladna s dijagnozom HP-a. Nakon 4 do 6 mjeseci normalnog rasta i razvoja razvila se klinički i radiološki tipična slika infantilne hipofosfatazije. Radiološki nalaz (tablica 2 broj 3. Perinatalni-infantilni oblik) istovjetan infantilnoj hipofosfataziji. Nakon 6 i više mjeseci u dvoje djece je nastupilo spontano poboljšanje, s remineralizacijom i remodeliranjem kostiju, dok je treće dijete umrlo (liječeno 8 mjeseci udarnim dozama vitamina D).
Nedavno smo prikazali četverogodiš nju djevojčicu s perinatalnem neletalnom HP-om, koja je po težini i tijeku klinič ke slike između ovih dviju podskupina (6). U bolesnice je već antenatalno uočeno da su femuri kratki i savijeni, nakon rođenja sve su joj duge kosti ruku i nogu bile kratke i savijene, uz jaku hipotoniju mišića razvio se i sindrom respiratornog distresa. Radiološki nalaz (tablica 2 broj 2. Teži oblik). Ostali rengenski nalaz: široko otvorena velika fontanela, suture razmaknute (slika 1 A), dijafize nejednoliko mineralizirane, usporena osifikacija epifiza. Nakon 30 mjeseci skoro potpuna regresija ostruga i deformacija (slika 2 E i F). Unatoč antenatalnom početku i teškoj kliničkoj slici, daljnji tijek bolesti bio je povoljan. Uza zadovoljavajući psihomotorni razvoj i rast tjelesne mase došlo je do spontanog povlačenja koštanih promjena, uz jaki zastoj u tjelesnom rastu (-4 SD). Dijagnozu smo postavili na temelju snižene vrijednosti ALP-a u serumu djeteta i roditelja te je potvrdili nađenom mutacijom u genu TNSALP-a.
Prema tome, ovaj klinički oblik mogli bismo podijeliti na tri podtipa ili podskupine: blagu, težu i perinatalnoinfantilnu.
Očito je da su granice među pojedinim oblicima HP-a neoštre, a naše podjele dobrim dijelom umjetne, jer je riječ o bolesti sa širokim spektrom manifestacija kao posljedicom različitih mutcija gena TNSALP-a.

INFANTILNA HIPOFOSFATAZIJA
(Hypophosphatasia infantilis) Djeca se nakon rođenja doimaju zdrava, a simptomi se javljaju postupno izmeđ u 1. i 6. mjeseca života poremećajem općeg stanja, zastojem u rastu, koštanim promjenama nalik na teški rahitis, uza simptome od strane probavnog, dišnog i živčanog sustava. Polovina do dvije trećine djece umire. Klinička slika obilježena je nenapredovanjem, gubitkom teka, povrać anjem, opstipacijom, znakovima rahitisa, nejasnim temperaturama, recidivnim respiratornim infekcijama, frakturama rebara, hipotonijom, iritabilnošću, a u nekih bolesnika javlja se cijanoza, rjeđe i konvulzije. Velika fontanela je široko otvorena i izbočena. Usprkos tomu, kod dijela bolesnika razvija se kraniosinostoza koja može dovesti do porasta intrakranijskog tlaka. Djeca umiru zbog zatajenja disanja i/ili bubrega (24). U preživjele djece akutni simptomi se smiruju, a daljnji tijek je različit. Kod jednog dijela bolesnika perzistiraju jaki zastoj tjelesnog rasta, deformiteti udova i hipomineralizacija kostiju. U najpovoljnijim slučajevima nastupa gotovo potpuna regresija kliničkih i rengenskih promjena, uz blaži zastoj u tjelesnom rastu s blagim deformitetima udova. Radiološki nalaz odgovara opisu teškog rahitisa, ako nisu prisutne patognomonič ne ostruge ili metafizni radiolucentni defekti (tablica 2). Iako se suture rengenski prikazuju kao široko otvorene, scintigrafski možemo registrirati funkcionalnu prematurnu sinostozu koja se poslije razvija u pravu koštanu kraniosinostozu. Usporena je osifikacija kratkih kostiju karpusa i tarzusa, epifize su manjeg volumena. Kralješci su splošteni s rascjepima, često nekalcificirani. Uz klasični trijas: snižena alkalna fosfataza, povišen piridoksalfosfati i fosfoetanolamin, laboratorijskim pretragama možemo naći hiperkalcemiju i hiperkalciuriju, što velikim dijelom objašnjava kliničke simptome.

DJEČJI TIP HIPOFOSFATAZIJE
(Hypophosphatasia puerilis; benigna dječja hipofosfatazija) Kao i kod drugih tipova, uočava se raznolikost kliničkih i radiologijskih znakova. Bolest počinje nakon 6. mjeseca života, prema mišljenju nekih stručnjaka ne prije 17. mjeseca ili druge godine, a može se javiti do 13. godine ili adolescencije. Katkad rano ispadanje mliječnih zuba može biti jedini znak bolesti. Uz gubitak zuba mogu se javiti asimetrična genua vara ili valga uz kasniji spontani nestanak deformiteta (4). Stoga nije neobič no da bolest prođe neopazice ili da se dijagnosticira rahitis i ordinira vitamin D. U težim oblicima, uz deformitete nogu, vide se i drugi znaci koji upućuju na rahitis (zadebljanje ručnih zglobova, krunica, izbočeno čelo), zastoj u rastu, dolihocefalija, prematurna sinostoza više šavova i kraniostenoza. Djeca se često žale na ukočenost i bolove u nogama, a katkad su prisutni i otoci zglobova, čak i slika kronič nog multifokalnog osteomijelitisa koji nalikuje na malignu bolest (31) te neprogresivna mišićna slabost s pozitivnim Goversovim znakom (1). Zubi ispadaju spontano ili nakon blage traume, najčešće prvi donji sjekutići, a katkad i svi zubi, pa dijagnozu HP-a često prvi postave stomatolozi (32).
Radiološki nalaz može biti nekarakteristič an (tablica 2), ali ako su prisutni patognomonič ni centralni metafizni defekti dijagnoza se može postaviti na temelju rengenograma. Centralni metafizni defekti (slike 2 C i D) područja su kalcificiranog osteoida koji se rengenski prikazuje kao radiolucentne ili svijetle zone, oštro ograničene, koje se iz fize (hrskavične ploče rasta) utiskuju u metafizu (u obliku jezika ili tulipana) postupno nastaju i nestaju (slike 2 A-E). Ovaj se nalaz smatra karakterističnim za dječji tip bolesti, a kao pouzdan dijagnostički znak smatra se nalaz centralnog litičkog metafiznog defekta u području distalnih metafiza femura (slike 2 C i D). Promjene na metafizama prisutne su od rođenja, razvijaju se tijekom dojenačke dobi poprimajući karakteristič ni izgled u drugoj godini života ili ranije (slike 2 A i B), a zatim spontano regrediraju (slike 2C, D, E) (4, 25). Bolest je ograničena i reverzibilna tijeka. Klinič ki i rengenski znaci bolesti i deformiteti spontano se povlače (jasno ne i kraniostenoza). Najčešće ipak ostaju blagi deformiteti i nešto niži rast. Bolest može nanovo buknuti (relaps) u odrasloj dobi s artritičnim bolovima, frakturama i zubnim problemima. Kasno prepoznata i neliječ ena kraniostenoza uzrok je povećanju intrakranijalnog tlaka i oštećenja mozga. Stoga je korisno ponoviti da se, usprkos prividno širokim kranijalnim suturama i otvorenoj fontaneli, u dojenčadi i djece može razviti funkcijska, a zatim prava koštana fuzija šavova s povećanjem intrakranijalnog tlaka i oštećenjem mozga (1). I kod ovog oblika biokemijske laboratorijske promjene identične su kao i u ostalih tipova HP-a, osim što može biti prisutna i hiperkalciurija. Druga djevoj- čica koju smo prikazali ima sva klinička i radiološka obilježja (slike 2A-F) dječjeg oblika HP-a (6).



ADULTNI TIP HIPOFOSFATAZIJE
Ovaj tip HP-a se klinički i radiološki očituje kao osteomalacija u odraslih. Bolest počinje nakon adolescencije, obično u srednjoj dobi. U oboljelih nerijetko postoji podatak o preboljelom rahitisu i ranom ispadanju mliječnih zuba, dok adolescencija i rana odrasla dob protječu asimptomski. Prvi simptomi su rano ispadanje sjekutića, često bolovi u stopalima zbog ponavljanih stres fraktura metatarzalnih kostiju i/ili bolovi u natkoljenicama i kuku zbog pseudofraktura femura (33). Kao i u djece, bolovi mogu biti praćeni mišićnom slabošću, ukočenošću i znakovima neprogresivne miopatije donjih udova. Katkad se javljaju atake artritisa (pseudogiht) zbog periartikularnog talo- ženja kalcijevog pirofosfata ili kalcijevog fosfata (1, 6, 33, 34, 36).
I ovaj je oblik klinički heterogen (33, 36). Opisane su dvije bolesnice srednje dobi s HP-om. U prve je bolest trajala 20 godina s bolovima, deformacijama i generaliziranim povećanjem osteoida, dok se u druge bolest očitovala bolovima od prije 18 mjeseci (36). Navodi se da su bolesnici skloni primarnom hiperparatireoidizmu (1). Radiološki nalaz naveden je u tablici 2. Bolest je vjerojatno mnogo češća nego što se misli i dijagnosticira (36). Iako su ovaj i neki drugi tipovi HP-a klinički i radiološki slični rahitisu i osteomalaciji, pogrješno ih je definirati i svrstavati u kongenitalne i hereditarne oblike rahitisa i osteomalacije (6, 37).

ODONTOHIPOFOSFATAZIJA
Odontohipofosfatazija je najblaži tip HP-a sa samo zubnim anomalijama, a bez kliničkih, radioloških i patohistoloških znakova rahitisa. Rano ispadanje mliječ nih i/ili trajnih zuba jedini je znak bolesti. Zubi ispadaju već od 15. mjeseca, obično prije 3. godine, spontano ili nakon blage traume, najčešće sjekutići, a katkad i svi zubi. Ispali i izvađeni zubi su translucentni, slični školjci, a pomnim se promatranjem može na površini korijena zapazi- ti nedostatak cementa. Češća je pojava karijesa, promjene na caklini su sekundarne, gdjekad se javlja periodontitis. Druge promjene izgleda i oblika zuba se ne spominju. Naša starija bolesnica imala je trajne zube uredna oblika, uz blagu žućkastu boju. Glavni razlog ranom gubitku zuba je discementogeneza. Svjetlosnom i elektronskom mikroskopijom vidi se aplazija, hipoplazija ili displazija cementa, nedostatna mineralizacija dentina i proširena zubna šupljina. Radiološki nalaz naveden je u tablici 2. Histološki nalaz u odraslih čini se jednakim onom u djece (32, 38).

PSEUDOHIPOFOSFATAZIJA
Pseudohipofosfatazija je vrlo rijetka varijanta HP-a, klinički radiološki i biokemjski istovjetna infantilnom HP-u, osim normalnog ALP-a (1, 3, 37, 39-43). Koncentracija fosfoetanolamina, piridoksalfosfata i pirofosfata u krvi i urinu je povećana, kao i kod HP-a. Rutinskom laboratorijskom pretragom s umjetnim supstratom (4 metilumbeliferilfosfat (4-MUP)) aktivnost ALP je normalna ili čak povi- šena, dok je s prirodnim supstratom (fosfoetanolamin, pridoksalfosfati i anorganski pirofosfat) smanjena. Bolest je posljedica posebne mutacije gena TNSALP sa sačuvanom funkcijom enzima ALP-a in vitro, a nedostatnim u fiziološkim uvjetima in vivo.



Nakon prvog prikaza pseudohipofosfatazije s fenotipom identičnim infantilnoj hipofosfataziji osim normalnog S-ALP (39), opisana je nekolicina bolesnika s kliničkim i radiološkim nalazom istovjetnim adultnom (40) i dječjem (41) kliničkom obliku HP-a te odontohipofosfataziji (12, 40). U svih opisanih bolesnika klinička slika i radiološki nalaz nisu se mogli razlikovati od bolesnika s odgovarajuć im oblikom HP-a, a dijagnoza je postavljena samo na temelju nalaza normalnog S-ALP-a i povećane fosfoetanolaminurije. Ipak, svi navedeni bolesnici nepotpuno su obrađeni. Jedini dobro dokumentirani slučaj pseudohipofosfatazije je prva opisana djevojčica s infantilnom pseudohipofosfatazijom koju su C o l e i s u r .
te F e d d e i s u r . detaljno obradili u dobi od 16. do 22. godine života (37, 39, 43). Dijagnoza je uvjerljivo dokazana na temelju sljedećih nalaza: stalno normalni ili povišeni S-ALP-i, normalne aktivnosti TNSALP-a (osteohepatskog enzima) u serumu, povećane ekskrecije fosfoetanolamina i anorganskog pirofosfata urinom, povišenog piridoksalfosfata u serumu bolesnice i roditelja te normalne aktivnosti ALP-a u kulturi fibroblasta s umjetnim, a značajno smanjene s prirodnim supstratom (fosfoetanolamin i piridoksalfosfat) (37). Analiza mutacije gena TNSALP-a se ne spominje. Druga bolesnica opisana je nakon dvadesetak godina. Bila je riječ o petomjesečnom ženskom dojenčetu s pseudohipofosfatazijom infantilnog oblika (42). Zasad se u literaturi kao jedini posebni oblik HP-a definira i klasificira samo pseudohipofosfatazija, koja se fenotipski ne razlikuje od infantilnog HP-a, uz normalni S-ALP. Ubuduće kompletnom laboratorijskom obradom treba potvrditi postojanje i drugih kliničkih oblika ili manifestacija pseudohipofosfatazije (37, 39, 43).

LABORATORIJSKA DIJAGNOZA
Dijagnoza se može pouzdano postaviti na temelju kliničkog i radiološkog nalaza te trajno smanjene aktivnosti S-ALP-a i povišene koncentracije piridoksalfosfata u serumu i fosfoetanolamina u mokraći. Uz tri rutinske biokemijske pretrage primjenjuju se još dvije: aktivnost ALP-a u kulturi fibroblasta i otkrivanje mutacija gena TNSALP-a.
1. Sniženi S-ALP je vodeći biokemijski znak svih oblika HP-a, osim pseudohipofosfatazije. Osim u bolesnika, često je snižena i u zdravih heterozigota. Budući da je određivanje S-ALP-a najčešća, a u nas praktički jedina stalno dostupna i pouzdana pretraga kojom dijagnosticiramo HP, treba poznavati sve razloge koji mogu dovesti do pogrješne interpretacije nalaza. Snižena alkalna fosfataza u serumu može biti posljedica različitih uzroka:
a) bolesti (hipotireoza, celijakija, skorbut, teška anemija, gladovanje, Wilsonova bolest, kleidokranijalna displazija);
b) lijekova (kortikosteroidi, klorfibrat, kemoterapija, izlaganje radioaktivnim teškim metalima, masivne transfuzije krvi i plazme);
c) nepravilno uzetog uzorka krvi i kemijske interakcije tijekom određivanja: fluorid, fosfat, oksalat, mangan, cinkove soli, EDTA i dr. Obratno, do prolaznog povišenja S-ALP-a može doći nakon fraktura i ortopedskih operacija, kao i zbog bolesti ili fizioloških stanja koja povisuju neki od izoenzima (jetrene i crijevne bolesti, trudnoća, tumori). Uglavnom je relativno lako isključiti navedene uzroke. Na kraju, osim lažno pozitivnih i negativnih nalaza, treba imati na umu da su vrijednosti S-ALP-a u dojenčadi, djece, posebno tijekom adolescentnog zamaha rasta, znatno više nego u odraslih. Mnogi klinički laboratoriji uz nalaz S-ALP-a navode referentni raspon samo za odrasle, a katkad samo gornju granicu referentnog raspona. Zbog toga se događa da se nalaz proglasi normalnim i propusti dijagnoza. 1. Aktivnost izoenzima u serumu. Kad u nejasnim slučajevima porast nekog izoenzima može prikriti prirođeni nedostatak ALP-a i dijagnozu HP-a, određivanje izoenzima u seurmu je korisna dopunska pretraga. Elektroforetskim razdvajanjem (katalitičke aktivnosti) ili imunoradiometrijskom identifikacijom imunoreaktivne aktivnosti pojedinih izoenzima i sekundarnih izoenzima možemo dokazati specifič ni nedostatak osteohepatskog i koštanog izoenzima (8, 44). Ispitivanja provedena među bolesnicima s različitim tipovima HP-a pokazala su značajnu korelaciju smanjene katalitičke i imunoreaktivne aktivnosti koštanog izoenzima (subfrakcija ALP-a 1b) i težine kliničke slike. 2. Piridoksalfosfat. Povišenje razine piridoksal fosfata u serumu (S-PLF) osjetljiv je i specifičan biokemijski znak HP-a, bez obzira na tip i težinu bolesti (1, 43). S-PLF je znatno povišen i u bolesnika s izoliranm zubnim poremećajem, a gotovo desetorostruko u oboljelih sa pseudohipofosfatazijom (37, 43). Pretraga je osjetljivija u otkrivanju heterozigota od S-ALP-a i fosfoetanolamina u urinu (45). Zbog lažno pozitivnog nalaza, sedam dana prije pretrage ne smiju se uzimati preparati koji sadrže ili utječu na metabolizam vitamina B6 (piridoksalfosfat je koenzim vitamina B6). Dodatna korisna pretraga za otkrivanje heterozigota je test opterećenja vitaminom B6 kroz 6 dana (0,3 mg/kg/dan) (1, 41). Pretraga S-PLP-a, na žalost u nas nedostupna, od pomoći je u dijagnosticiranju blagih i okultnih oblika HP-a i detekciji heterozigota (43).
3. Fosfoetanolamin. Pojačano izlučivanje fosfoetanolamina mokraćom (M-FEA) nalazimo u većine bolesnika i heterozigota, ali u klinički blažim oblicima može biti normalno. Iako je uz S-ALP izlučivanje FEA-a urinom najčešće spominjan biokemijski nalaz, brojne su bolesti i fiziološ ki razlozi pojačane fosfoetanoalminurije (celijakija, skorbut, kleidokranijalna displazija, hipotireoidizam, hipertenzija, akromegalija, adrenogenitalni sindrom, neke koštane bolesti kao osteoporoza, osteogenesis imperfekta, osteitis fibrosa cystica generalisata, reumatoidni artritis). Pojačani unos bjelančevina bez mesa i neki fiziološki razlozi (pojačano izlučivanje u kasnim večernjim i jutarnjim satima, unos bjelančevina koje sadrže preteče FEA-a (ali i kreatinin), mišićna masa (46). Normalno izlučivanje u jutarnjem uzorku urina iznosi manje od 100 μmol/mg kreatinina ili 10 μmol/mmol kreatinina (7, 47). Za dijagnozu HP-a preporuča se određivanje FEA-a u 24 -satnoj mokraći (1). U 24- satnom urinu (kromatografija na stupcu) izlučivanja FEA-a za djecu do 15 godina srednja vrijednost iznosi 131 μmol/g kreatinina ili 8,5 μmol/mmol kreatinina. Ispitivanja su pokazala da se vrijednosti M-FEA-a značajno razlikuju između zdravih, heterozigota i bolesnika homozigota (45, 46), kao i da brojni fiziološki i patološki uzroci povisuju FEA u mokraći na razini heterozigota, ali značajno manje od oboljelih homozigota (46). U naše bolesnice vrijednost M-FEA-a u jutarnjem uzorku iznosila je 1352 μmol/g kreatinina ili 153 μmol/mmol kreatinina. Dijagnostič ka je osjetljivost i specifičnost ove pretrage ipak manja od alkalne fosfataze i piridoksalfosfata u serumu i anorganskog pirofosfata u urinu (1, 45). 4. Aktivnost ALP-a u kulturi fibroblasta. Ovom pretragom dijagnosticiramo pseudohipofosfataziju. U bolesnika sa pseudohipofosfatazijom aktivnost ALP-a u kulturi fibroblasta kože s prirodnim enzimskim supstratom (fosfoetanolamin i piridoksal fosfat) je smanjena, dok je s umjetnim (4-MUP) normalna u kulturi i serumu. Laboratoriji koji rade ovu pretragu su rijetki (37).
5. Analiza mutacije gena. Otkrivanjem mutacije unutar gena TNSALP-a potvr- đujemo, a u dvojbenim i nejasnim slu- čajevima postavljamo dijagnozu HP-a. Nadalje, molekularnom dijagnozom bolesti služimo se u genetičkom savjetovanju, prenatalnoj dijagnozi, detekciji heterozigota u obitelji i populaciji i dijelom za prognozu bolesti. Analizom gena možemo otkriti 94% mutacija TNSALP gena. Za dijagnozu pseudohipofosfatazije, uz normalni ili povišeni S-ALP i poja- čanog M-FEA a, treba dokazati povišeni piridoksalfosfat u serumu i sniženu aktivnost ALP-a s prirodnim supstratom u kožnim fibroblasntima te potvrditi dijagnozu nalazom mutacije unutar ALP gena. Kod nas se od pet navedenih pretraga, osim S-ALP-a, povremeno može uraditi M-FEA, koja je nepouzdana za isključ enje i postavljnje dijagnoze. Stoga, kao minimalni dijagnostički kriterij, uz klinički i radiološki nalaz, treba dokazati patološku fosfoetanolaminuriju (24-satni urin) te isključiti sve lažno pozitivne rezultate. 6. Ostale pretrage. Treći specifični enzimski fosforilirani metabolit, anorganski pirofosfat, povišen je u većine bolesnika u krvi i urinu. Pouzdan je za otk
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 51, No 2, travanj - lipanj 2007
Autori: I. Ligutić, I. Barišić, J. Vrdoljak, D. Antičević
Referenca rada:
DOI: