Epilepsija i mentalni poremećaji djece i adolescenata – diferencijalna dijagnostika

Rad se bavi razlikama između epilepsije i mentalnih poremećaja u djece i adolescenata kad je simptomatologija tih bolesti slična. Pokušavaju se dati smjernice za što točniju dijagnostiku, jer je ona preduvjet ispravnom liječenju. Kao najvažnije dijagnostič ko sredstvo i dalje se smatra dobro uzeta anamneza te timski rad dječjeg psihijatra i neuropedijatra.

UDK 616-053.2; 213.432
Ključne riječi: EPILEPSIJA – dijagnoza; MENTALNI POREMEĆAJI U DJEČJOJ DOBI – dijagnoza; DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA UVOD

Od davnih vremena pa do danas epilepsija je u narodu izazivala sumnjičavost, poticala praznovjericu i razna umovanja. Ova je neurološka bolest povezivana sa zlim i dobrim silama, a pacijentima su pridodavani demonski i božanski atributi. Bolest privlači pozornost svojim neobič nim manifestacijama i potiče asocijacije i svakojaka tumačenja. Pod kliničkom slikom epilepsije znaju se skrivati i neki mentalni poremećaji, ali i obrnuto. Ovo osobito vrijedi kod djece i adolescenata gdje intenzivni razvoj tijela i psihe modificira kliničku sliku bolesti. Zbog svega toga važan je zajednički rad neuropedijatra i dječjeg psihijatra te psihologa. Među raznim psihijatrijskim bolestima kliničku sliku epilepsije znaju imitirati sljedeće psihijatrijske bolesti: disocijativni (konverzivni) poremećaj – nekad u narodu poznat kao histerija, tikovi, hiperkinetski poremećaj (ADHD), poremećaji spavanja, enureza, neke smetnje ponašanja i raspoloženja – osobito impulzivna stanja ničim jasno izazvana, psihotične epizode, pojedini simptomi u sklopu autistič nog sindroma (odsutnost, stereotipije), posttraumatski stresni poremećaj (PTSP), smetnje učenja itd.
Danas se još često upotrebljava i naziv pseudokonvulzije za sva stanja koja nisu epilepsija, a po kliničkoj slici podsjećaju na nju. Znači pod pojmom pseudokonvulzija podrazumijevamo različite psihijatrijske entitete od kojih je najčešći disocijativni poremećaj.

Diferencijalna dijagnostika s kliničkom slikom i etiologijom
Kao što smo u uvodu rekli, disocijativni (konverzivni) poremećaj najčešći je entitet koji se skriva pod dijagnozom pseudokonvulzija. Tako Bowman i M a r k a n d (1) nalaze da je u 91% slučajeva koji se opisuju kao pseudokonvulzije riječ o disocijativnom poremećaju, u 89% slučajeva nalazi se somatoformni poremećaj, u 64% slučajeva depresivni ili anksiozni poremeć aj, u 62% poremećaj osobnosti, a u 49% PTSP. F l e i s h e r i s u r . (2) pronalaze da 59% osoba sa pseudokonvulzijama ima u anamnezi seksualno zlostavljanje u djetinjstvu, a 29% osoba bilo je silovano tijekom adolescentnog razvoja. G r i f f i t h (3) navodi da do 20% pacijenata s dijagnozom epilepsije zapravo ne boluje od nje već od pseudokonvulzija. Isti autor također nalazi da je u oko 20% „tvrdokornih“ epilepsija koje ne reagiraju na antiepileptike zapravo riječ i o postojanju pseudokonvulzija. G r i f f i t h (3) također navodi da 20 – 50% pacijenata sa pseudokonvulzijama ima istodobno i epilepsiju, da je 80% pacijenata sa pseudokonvulzijama ženskog spola te da od pseudokonvulzija najčešće boluju djeca.
Dakle, najčešći mentalni poremećaj u djetinjstvu i adolescenciji koji zbunjuje u diferencijalno dijagnostičkom smislu prema epilepsiji je disocijativni (konverzivni) poremećaj, i to oni oblici koji se manifestiraju kao konvulzije, fuga, trans, amnezija, motorički poremećaji, psihogeno sumračno stanje.
Disocijativni (konverzivni) poremećaj karakteriziran je suženim stanjem svijesti raznog stupnja, ali detaljnom analizom anamneze i kliničke slike možemo zaključ iti da pacijent u tom stanju ne prekida u potpunosti kontakt s okolinom. Bolesnik može putem osjetila registrirati neka zbivanja iz svoje okoline, može ih se sjetiti kad napadaj prođe, za razliku od pacijenta s grand mal epileptičkim napadajem. Za vrijeme disocijativnog stanja pacijent se gotovo nikad ne povrijedi, a ako se to i dogodi, to su lake povrjede, za razliku od epileptičkog napadaja kad ozljede mogu biti teške. Osoba pada pažljivo, gotovo uvijek je netko od ljudi u blizini koji će joj priskočiti u pomoć. Kod epilepsije ne igraju ulogu promatrači i pomagači, epileptičar može dobiti napadaj bez obzira na to je li sam ili okružen drugim ljudima. Pri napadaju obično postoje razne bizarnosti i nekonzistentnost kliničke slike za razliku od epileptičkih napadaja. Prosječ ni napadaj pseudokonvulzija obično traje dulje nego epileptički. Nakon disocijativnih konvulzija nema značajnijeg umora ni pospanosti kao kod velikog epileptič kog napadaja. Osoba traži reakciju okoline, promatra kako drugi reagiraju na napadaj, koliko i kako se angažiraju oko nje. Skloni su pretjerivati u opisu svojih tegoba, imati pretjerana očekivanja od okoline. Ako se osjećaju zanemarenima i neshvaćenima, mogu uskoro ponovo dobiti napadaj. Aura prije pseudokonvulzija uglavnom ne postoji, a nakon napadaja nema umora i pospanosti kao nakon epileptič kog napadaja. Ugriz jezika, modrice i inkontinencija mokraće kod pseudokonvulzija vrlo su rijetke pojave. Trebamo imati na umu da disocijativni poremećaj nije manipulacija, dakle svjesni čin bolesnika, već izričaj njegove nesvjesne psihe u situacijama gdje se ego ne može nositi s potrebama nagonskih pulzija i pravilima i zahtjevima društva kojem pripada. Sami se pacijenti ne doimaju previše zabrinuti takvim stanjima, nemaju izražaj iskrene patnje i brige, za razliku od osoba koje pate od epileptičkih napadaja. Pacijenti s epilepsijom su znatno više zabrinuti, srame se svojih napadaja i svoje bolesti. Pseudokonvulzije kod disocijativnog poremeć aja olakšavaju unutrašnju tjeskobu pacijenta zato što se unutrašnji konflikt izrazio u obliku manifestnog simptoma i ovako eksternaliziran se lakše podnosi. Govorimo o tzv. primarnoj dobiti za pacijenta. Tu je i sekundarna dobit jer ih zbog dramatične kliničke slike okolina uglavnom sažalijeva i pomaže im.
Da bismo ispravno postavili dijagnozu, u ovom je slučaju najvažnija detaljno uzeta anamneza, osobito ona koju daju roditelji. Pacijenta nastojimo sagledati kroz njegov cjelokupni dosadašnji razvoj i osobnost te se pitamo uklapaju li se u to manifestirane smetnje, što on nesvjesno poručuje kroz simptome, od čega ga oni čuvaju, oslobađaju. Lijek izbora je psihoterapija, a prognoza je dobra. Za razliku od epilepsije, pseudokonvulzije dobro reagiraju na placebo. EEG nalaz je uredan. Tikovi (4, 5) također znače diferencijalno dijagnostičku nedoumicu, osobito kompleksni motorički i vokalno – motorič ki tikovi (de la Touretteov sindrom ili poremećaj). Trzanje glavom, pravljenje grimasa, istezanje vrata, udaranje samoga sebe, izokretanje ruke i sl. može se doimati vrlo zbunjujuće u diferencijalnoj dijagnostici. Uvođenjem antiepileptičke terapije, a što se katkad vidi u slučaju pogrješ no postavljene dijagnoze, ovi se tikovi ne popravljaju već se još dodatno mogu pogoršati. Za vrijeme tikova EEG je uredan, odnosno nespecifičan. Za trajanja tikova djeca su normalnog stanja svijesti i većina ih tik može odgoditi. Oni tikove opisuju kao olakšavajuće kretnje što smanjuju napetost koju su osjećali prije nego su ga izveli. Ako su tikovi učestali i jaki, kao npr. kod Tourreteovog poremećaja, mogu jako iscrpiti pacijenta, smanjiti mu efikasnost u radu, a i ometati ga da zaspe. Takvi tikovi socijalno obilježavaju osobu i dovode do sekundarne neurotizacije pacijenta. Ima i tikova u čijoj etiologiji postoji samo neurotski konflikt. Znatno su rjeđi od uobičajenih tikova dječje dobi i dobro reagiraju na psihoterapiju. Uz psihoterapiju djeteta i obitelji, psihijatrijsku medikaciju dajemo uglavnom samo kod težih oblika tikova koji iscrpljuju pacijenta. Tipični primjer je Touretteov poremeć aj kad se ordiniraju neki od lijekova: clonidin, clomipramin, haloperidol, risperidon, pimozid, tiaprid. Touretteov poremeć aj se u važećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti MKB – 10, (5), a također i u američkoj klasifikaciji psihijatrijskih poremeć aja, DSM – IV. (4), tretira kao mentalni poremećaj i obilježava se psihijatrijskom šifrom (F 95.2 po MKB – 10), premda klinička slika upućuje na neurološ ku bolest i dominantno organsku etiologiju ovog poremećaja. Tourreteov poremeć aj katkad ide s više ili manje izraženim opsesivno – kompulzivnim simptomima (vidjeti dalje u tekstu).
Djeca s epilepsijom i organskom disfunkcijom SŽSa često imaju problema s lošom koncentracijom, nemirom, a neka uz to i sa smetnjama ponašanja. Ako je pozornost značajno skraćenog tenaciteta i povišenog vigiliteta, uz prateći motorički nemir govorimo o hiperkinetskom sindromu ili poremećaju (šifra F 90 po MKB – 10), tzv. ADHD (Attention – deficit / hyperactivity disorder) u američkoj literaturi (4, 5). Uvođenjem antiepileptika te redukcijom napadaja epilepsije i poboljš anjem EEG nalaza, na žalost, ne dolazi nužno do poboljšanja funkcija pozornosti, redukcije nemira i unapređenja kontrole ponašanja, već nerijetko vidimo da su se simptomi hiperkinetskog poremeć aja dodatno pogoršali. Zabrinuti roditelji dolaze po pomoć dječjem psihijatru, tražeći psihijatrijsku medikaciju. Situacija je ovdje vrlo delikatna, jer sami psihijatrijski lijekovi snižavaju epileptički prag te mogu isprovocirati seriju napadaja. Terapija se korigira u dogovoru s neuropedijatrom i roditeljima, rezultati su neizvjesni, a psihijatrijsko praćenje obično traje godinama. Lijekovi prvog izbora su psihostimulansi (6), a tek ako oni nisu djelotvorni, u obzir dolaze atomoksetin (6), triciklič ki antidepresivi (desipramin) (6), klonidin, eventualno bazični neuroleptici (promazin).

Poremećaji spavanja, enureza, neki simptomi u sklopu autističnog sindroma, psihotičnih epizoda, PTSP-a, opsesivno – kompulzivnog poremećaja, također su neki od primjera bolesti u dječjoj psihijatriji gdje pouzdanu dijagnozu ne možemo postaviti bez timskog pristupa. Razlikovanje noćnih strahova (šifra F 51.4 po MKB – 10) od epileptičkih napadaja za vrijeme spavanja također može značiti diferencijalno dijagnostički problem (5). Epileptički napadaji rijetko dolaze samo noću. Noćni strahovi se naj- češće javljaju u prvoj trećini noćnog spavanja i traju od jedne do deset minuta. Osoba može sjesti na krevet ili ustati, često uz vrisak. Neki pri tome jure do vrata, kao da žele napustiti sobu. Pri tome su moguće i ozbiljne ozlijede. Osoba se doima vrlo uznemirenom, često ubrzano diše, ima tahikardiju, jako proširene zjenice, može se preznojavati. Ne reagira na pokušaje drugih da je smire, može čak postati još dodatno uznemirena. Vrlo ju je teško razbuditi, a ako to i uspijemo, sje- ćanje joj je vrlo siromašno, češće ne postoji. Cjelonoćni EEG, odnosno polisomnografija uz detaljno uzetu anamnezu, trebali bi biti dovoljni u diferencijalnoj dijagnostici između noćnih strahova i epilepsije (abnormalni nalaz EEG-a). Noćni strahovi usko su povezani s mjeseč arenjem ili somnambulizmom (šifra F 51.3 po MKB – 10) (5). U kliničkoj slici razlikuju se prvenstveno po tome što kod mjesečarenja nema prije opisanog uzbu- đenja praćenog reakcijom autonomnog živčanog sustava, ali osoba ustaje iz kreveta i hoda. Diferencijalno dijagnostički u obzir dolazi psihomotorna epilepsija. U priručniku MKB – 10, Klinički opisi i dijagnostič ke smjernice, (5) analiziraju se razlike između mjesečarenja i psihomotorne epilepsije te se navodi: „Napadaji psihomotorne epilepsije vrlo se rijetko pojavljuju samo noću. Za vrijeme epilep- tičkog napadaja bolesnik uopće ne reagira na podražaje iz okoline, a često su prisutni perseverirajući pokreti, kao što je gutanje i trljanje ruku. Dijagnozu psihomotorne epilepsije potvrđuje prisutnost epileptič kog pražnjenja na EEG-u. No, psihomotorna epilepsija ne isključuje istodobno postojanje i somnambulizma“. Kod pervazivnog razvojnog poreme- ćaja (4, 5) neki simptomi mogu biti slični epilepsiji: stereotipije, iznenadna stanja izrazitog nemira, stanja odsutnosti. Pervazivni razvojni poremećaj je široka dijagnostič ka skupina poremećaja koja obuhvać a (5): autizam u dječjoj dobi ili tzv. „pravi“ autizam (Kannerov sindrom) (šifra F 84.0 po MKB – 10); netipični autizam (F 84.1), gdje ne postoje svi potrebni dijagnostički kriteriji kao kod Kannerovog sindroma; Rettov sindrom (F 84.2); drugi dezintegrativni poremećaj u dječjoj dobi (F 84.3); hiperkinetski poremećaj povezan s mentalnom retardacijom i stereotipnim kretnjama (F 84.4); Aspergerov sindrom (F 84.5); drugi pervazivni poremeć aj (F 84.8) i neodređeni pervazivni razvojni poremećaj (F 84.9). Pervazivni razvojni poremećaji su definirani pojmom ponašanja, tj. na osnovi obilježja ponašanja koje odstupa u odnosu na mentalnu dob (bez obzira na to je li pojedinac retardiran ili nije) i bez obzira na to postoji li ili ne postoji neki pridruženi zdravstveni poremećaj (npr. infantilni spazmi, kongenitalna rubeola, tuberozna skleroza, cerebralna lipoidoza, sindrom fragilnog X – kromosoma) (5).
Kod posttraumatskog stresnog poreme- ćaja (4, 5) sličnost s epilepsijom možemo naći kad pacijent proživljava „flashbacks“ fenomene, povremene faze odsutnosti, noćne more, ili ima nepredvidive impulzivne reakcije, repetitivne radnje, igre, a kod opsesivno - kompulzivnog poremeć aja (šifra F 42 po MKB – 10) slični simptomi epilepsiji mogu biti prisilne i ponavljajuće radnje i mentalni sadržaji koji se odvijaju mimo pacijentove svjesne volje. Ipak, kod opsesivno – kompulzivnog poremećaja ponavljajuće radnje i misli moguće je dovesti u odnos sa strahom ili osjećajem krivnje koje pacijent proživljava za razliku od epileptičkih napadaja gdje takvih strahova i osjećaja krivnje nema. Također kod opsesivno - kompulzivnog poremećaja prisilne radnje koje pacijent izvodi gotovo redovito su mnogo pravilnije, ritmičnije nego kod epilepsije. U priručniku MKB -10, Klinički opisi i dijagnostičke smjernice (5) nalazimo na sljedeći opis distinkcije između tikova, stereotipija i opsesivno – kompulzivnih radnji: „Nedostatak ritmičnosti razlikuje tikove od stereotipnih ponavljajućih pokreta, koji se viđaju u nekim slučajevima autizma ili mentalne retardacije. Manirirane motoričke aktivnosti, koje se uočavaju kod istih poremećaja sastoje se od složenijih i raznovrsnijih pokreta, nego što su tikovi. Opsesivno – kompulzivne radnje katkad sliče složenim tikovima, ali se razlikuju po tome što njihov oblik ovisi o cilju (kao što je dodirivanje nekog predmeta ili okretanje određeni broj puta), a manje o zahvaćenosti mišićnih skupina“. Postoje pacijenti koji istodobno boluju od epilepsije i mentalnog poremećaja, npr. epilepsije i tikova, epilepsije i disocijativnog poremećaja, epilepsije i autistič nog sindroma, itd. U takvim je slu- čajevima potrebno mnogo truda da bi se kroz vrlo detaljnu analizu anamnestičkih podataka te prezentne kliničke slike objasnilo što se odnosi na neurološku, a što na psihičku bolest. Postoji, naime, stalna opasnost da mentalni poremećaj tuma- čimo kao pogoršanje neurološke bolesti, ali i obratno, da epileptičke simptome tumač imo kao psihičke.

Jedna od metoda koja nam može mnogo pomoći je vođenje dnevnika napadaja. Ako je bolesnik sposoban, dnevnik može voditi sam ili uz pomoć roditelja, a ako nije, onda dnevnik mogu voditi i sami roditelji. U dnevniku nas zanima: datum, vrijeme i trajanje napadaja, mjesto gdje se napadaj odvijao, kako je izgledao, tko ga je sve vidio i što je rekao o napadaju, je li mu prethodio kakav predosjećaj – opisati napadaj i eventualne ozljede dobivene za vrijeme napadaja, neželjeno mokrenje, ugriz jezika, te kako se pacijent osjećao nakon završenog napadaja. Dnevnik se vodi redovito od jednog do drugog kontrolnog pregleda, dok ne budemo posve sigurni u dijagnozu i uspjeh poduzetog liječenja. Na kraju moramo još spomenuti i neurotizaciju zbog primarne bolesti, tj. epilepsije. Iz našeg iskustva u svakodnevnom radu s djecom koja boluju od epilepsije, osjetljivija djeca, a osobito adolescenti, epilepsiju doživljavaju kao hendikep jer moraju redovito piti lijekove, odlaziti na liječničke kontrole, provoditi stroži režim života bez pretjeranih stresova. Neka su djeca previše zaštićivana od tjeskobnih i ambivalentnih roditelja. Školska djeca s epilepsijom sklona su tajiti svoju bolest, jer se zbog nje osjećaju drukčijom i manje vrijednom, a osobito ih užasava pomisao na to da bi mogla imati veći napadaj pred čitavim razredom. Ovakva neurotizacija zbog primarne bolesti – epilepsije, dodatno komplicira dijagnostiku, praćenje bolesti, a to znači i samo liječenje.

ZAKLJUČAK
Timski rad neuropedijatra i dječjeg psihijatra od velike je dijagnostičke i terapijske važnosti pri razlikovanju između epilepsije i mentalnih poremećaja u djece i adolescenata kad je simptomatologija tih bolesti slična. Dobro uzeta anamneza prvi je i najvažniji korak u postavljanju konač ne dijagnoze. Od velike nam je pomoć i vođenje dnevnika napadaja koji piše pacijent ili njegovi roditelji. Od neurofiziološ kih pretraga redovito ćemo trebati kvalitetno napravljenu EEG obradu. Na posebnu dijagnostičku i terapijsku nedoumicu navode pacijenti koji istodobno boluju od oba poremećaja: epilepsije i mentalnog poremećaja. U tim kompliciranim slučajevima morat će se stalno procjenjivati što je epileptički napadaj, a što mentalni poremećaj, jer će nam o tome ovisiti vrsta terapije, odnosno doze lijekova. Smatramo da liječnik primarne zdravstvene zaštite neće pogriješiti ako pacijenta istodobno uputi i k neuropedijatru i dječjem psihijatru. Dječji psiholog će se konzultirati prema preporuci spomenutih subspecijalista.

LITERATURA
1. Bowman E, Markand O. Psychodynamics and psychiatric diagnoses of pseudoseizure subjects. Am J Psychiatry 1996;153:57-63.
2. Fleisher W, Staley D, Krawetz P, Pillay N, Pillay JL, Maher J. Comparative study of trauma-related phenomena in subjects with pseudoseizures and subjects with epilepsy. Am J Psychiatry 2002;159: 660-3.
3. Griffith. Pseudoseizures: evaluation and treatment. Medscape Psychiatry & Mental Health eJournal 1997;2:1-9.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association. 1994:37-123.
5. Klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Klinički opisi i dijagnostičke smjernice. Deseta revizija. Zagreb: Medicinska naklada, 1999: 193-239.
6. Brown B, Amler R, Freeman W, Perrin J., Stein M, Feldman H, Pierce K, Wolraich M. and the Committee on Quality Improvement, Subcommittee on ADHD. Treatment of attention – deficit / hyperactivity disorder: overview of the evidence. Pediatrics 2005;115:749-57.
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 51, No 1, siječanj - ožujak 2007
Autori: N. Jakušić
Referenca rada:
DOI: