Strana tijela u grkljanu djece – prikaz bolesnika

U radu je prikazano troje djece sa stranim tijelom u grkljanu. Djeca su imala jasan anamnestički podatak o akutnom gušenju. Strano tijelo dokazano je rengenski i endoskopijom grkljana. Kod dva dojenčeta, u dobi od 7 i 11 mjeseci, strano tijelo uklonjeno je laringoskopski 6 sati nakon događaja. To su bila metalna strana tijela (kvačica od zavjese i metalni trokut). Kod trećeg,16-mjeseč nog djeteta, koje je prije toga liječeno izvan naše ustanove, strano tijelo dokazano je rengenski i endoskopijom grkljana. Strano tijelo je bez komplikacija zvađeno preko tubusa, 28 dana nakon događaja. Posrijedi je bilo zečje rebro. U dvadesetogodišnjem razdoblju (1984.-2004.) u 40-ero djece do šeste godine života dokazano je strano tijelo u dišnim putovima. Pojavnost stranih tijela u grkljanu u ispitanom uzorku bila je 7,5%. UVOD
Pojava stranih tijela u grkljanu je rijetka. Na nju treba misliti kad imamo simptome krupa, respiratornog distresa, opstrukcije gornjih dišnih putova, jer su stridor, disfonija, vizing, kašalj i cijanoza prateći klinički znaci i kod udahnuća stranog tijela (1).
Strana tijela u grkljanu najčešća su za triju prvih godina života. Malo dijete nema sposobnost razabiranja jestivih od nejestivih stvari. Nedostatak kutnjaka, nemogućnost usitnjavanja hrane, neuskla- đenost čina gutanja te nezrelost zaštitnih mehanizama pogoduju udahnuću stranog tijela. (2).
Najčešća su u dojenčadi od 6 do 12 mjeseci života, jer dojenčad mlađa od 6 mjeseci ne može staviti predmet u usta (3). U velikim prikazima udahnuća stranih tijela u dišne putove pojavnost stranog tijela u grkljanu kreće se od 1% do 12%, osim jednog izvješća od gotovo 45% stranih tijela u grkljanu (3, 4, 5, 6, 7). Najčešće je riječ o organskim stranim tijelima biljnog ili životinjskog podrijetla, potom o anorganskim stranim tijelima (plastični ili metalni predmeti). U razdoblju od 1984. do 2004. godine u našoj ustanovi u 40-ero djece do šeste godine života dokazano je strano tijelo: kod 37-ero djece u dušnicama (92,5%), a kod tri djeteta u dobi od 7 do 16 mjeseci u grkljanu (7,5%). U ovom radu prikazano je troje djece sa stranim tijelom u grkljanu.

PRIKAZ BOLESNIKA
Prvi bolesnik, muško dojenče u dobi od sedam mjeseci. U jutarnjim satima, pošto je nahranjeno, dojenče je položeno u kolijevku. Oko 10 sati majka opaža da se dojenče guši, promuklo kašlje i ote- žano diše.
Kod prijma u bolnicu izražen je inspiracijski stridor, promuklost (disfonija) i kašalj poput laveža. Nakon učinjenog rengena pluća (PA i profil), vidljivo je strano tijelo u području grkljana, po intenzitetu sjene riječ je o metalnom stranom tijelu (slika 1a i slika 1b). Šest sati nakon prijma izvršena je laringoskopija i hvataljkom je uklonjeno strano tijelo, koje je bilo smješteno u supraglotisu. To je bila metalna kvačica za zavjese (slika 2). Kolijevka dojenčeta bila je prislonjena uza zavjesu. Potežući ručicama zavjesu, kvačica se otrgnula i vjerojatno izravno upala u usta, a samom događaju nitko nije bio nazočan.
Drugi bolesnik, muško dojenče u dobi od 11 mjeseci. Dojenče se tijekom jutra igralo na podu bez nazočnosti roditelja. U jednom trenutku došlo je do napadaja gu- šenja i kašlja. Nakon lupkanja po leđima, dojenče je nastavilo normalno disati, glas je postao promukao (disfoničan), odbijalo je hranu i javilo se pojačano slinjenje. Kod prijma izražen su inspiracijski stridor, promuklost (disfonija) i kašalj. Na rengenskoj snimci pluća vidljivo je strano tijelo u grkljanu postavljeno sagitalno, a na profilnoj snimci strano tijelo ima oblik trokuta, po intenzitetu sjene posrijedi je metalno strano tijelo (slika 3a i slika 3b). Fiberskopija grkljana: vidljivo je sagitalno postavljeno strano tijelo u grkljanu. Obavljena je laringoskopija i strano je tijelo nakon šest sati uklonjeno hvataljkom. Riječ je bila o metalnom stranom tijelu oblika trokuta, metalni učvršćivač stakla u okviru za slike (slika 4). Treći bolesnik, žensko dijete u dobi od 16 mjeseci. Dvadeset pet dana prije prijma počela je promuklo kašljati, zbog čega je liječena kortikosteroidima parenteralno i inhalacijama te antibioticima. Tijekom 10 dana liječena je i hospitalno, tada učin- 1 Specijalna bolnica za bolesti dišnog sustava djece i mladeži 2 Klinički bolnički centar Šalata, Klinika za bolesti uha, nosa, grla i cervikofacijalnu kirurgiju 3 KB "Sestre milosrdnice", Klinika za unutarnje bolesti Adresa za dopisivanje:


Prim. dr. Miljenko Raos, Specijalna bolnica za bolesti dišnog sustava djece i mladeži, 10 000 Zagreb, Srebrnjak 100 jen rengen pluća koji je opisan kao uredan. Kod prijma u našu ustanovu izražen je blaži inspiracijski stridor i jača disfonija. Liječenje se provodi inhalacijama racemič kog adrenalina, a kako je usprkos lije- čenju i dalje izražena disfonija, posumnja se na strano tijelo u grkljanu. Treći dan se učini rengen pluća, na kojem je vidljivo sagitalno postavljeno strano tijelo u grkljanu, po intenzitetu sjene najvjerojatnije je riječ o kosti (slika 5).

Fiberskopija grkljana: vidljivo je sagitalno postavljeno strano tijelo zabodeno u stražnji dio grkljana, a jednim dijelom, debljine lista papira, strano tijelo strši između glasnica. Tek nakon postavljene dijagnoze majka izjavljuje da je na dan početka bolesti dijete jelo meso od zeca, kad se iznenada zagrcnulo i prestalo disati, a pošto je majka okrenula dijete i lupkala ga po leđima, dijete je prodisalo. Otada dijete promuklo kašlje. Ovaj podatak, koji je očito upućivao na udahnuće, majka je i prije rekla liječnicima, ali on nije ozbiljno shvaćen. Isti podatak majka nije dala kod prijma u našu ustanovu. Nakon endotrahealne intubacije u općoj anesteziji strano tijelo je potpuno uklonjeno hvataljkom 28 dana od događaja. Posrijedi je bilo zečje rebro dugo gotovo 2 cm (slika 6).



RASPRAVA
Udahnuće stranog tijela u grkljan uzrokuje akutnu opstrukciju i nerijetko smrt zbog ugušenja. Smrtnost se kreće do 45% te prolazna hipoksična encefalopatija do 27% (3).


Postoje dva tipa stranih tijela koja uzrokuju opstrukciju grkljana kod djece. U prvu skupinu ubrajaju se meka i okrugla ili cilindrična (najčešće hrana), koja uzrokuju tešku opstrukciju i visoku smrtnost. U drugu skupinu ubrajaju se tanka, laminarna, trokutasta strana tijela, koja se naglo udahnu i oponašaju sliku upalne bolesti (3, 8). Računa se da u SAD-u godišnje umire oko 600 djece do 15. godine života od udahnuća stranog tijela (9). Opisani su slučajevi stranog tijela u grkljanu koja su ušla vanjskim putem, prigodom ozljede vrata (10).


Simptomi stranog tijela u grkljanu su inspiracijski stridor, promukli glas (disfonija) i kašalj, što je u mlađe djece svojstveno za krup. Krup koji je čest i uzrokuje akutni stridor u djece ima najveću učestalost između prve i druge godine života, 60 slučajeva na 1000 djece na godinu (1). Razlikovanje stranog tijela u grkljanu od akutnog epiglotitisa, laringotraheobronhitisa i astme je lako ako imamo jasan podatak od roditelja ili samog djeteta o gušenju i kašlju, što je u većini slučajeva očito (11, 12). Kod mlađe djece strano tijelo u grkljanu može uzrokovati simptome koji nas navode na to da je riječ o laringomalaciji, subglotičnoj stenozi, juvenilnoj papilomatozi ili granulomu (2).
Strano tijelo u grkljanu može oponaš ati virusnu infekciju, a simptomi se mogu popraviti primjenom antibiotika, bronhodilatatora i kortikosteroida (13). Svega 10-15% stranih tijela vidljivo je na rengenu, unatoč tome potrebno je učiniti posteroanteriornu i profilnu rengensku snimku pluća, na kojoj se dobro prikazuje područje vrata (2, 12, 13, 14). Rengen se treba primijeniti u dokazivanju udahnuća stranog tijela u sve mlađe djece sa stridorom, vizingom, te kod onih bolesnika koji ne odgovaraju dobro na liječenje.
Endoskopija grkljana obvezatna je u sve djece s akutnim stridorom i podatkom o iznenadnom gušenju, te u djece s dugotrajnim stridorom i promuklošću (disfonijom) koja ne odgovaraju dobro na lije- čenje. Strano tijelo u grkljanu može uzrokovati komplikacije, primjerice edem, bujanje granulacijskog tkiva i krvarenje (15). U trenutku udahnuća, odnosno u akutnoj fazi gušenja, postupak prve hitne pomoći ovisi o djetetovoj dobi. Ako je riječ o dojenčetu, spasilac treba dojenče potrbuške položiti na podlakticu, glavom i licem prema dolje pod kutom od 600, držeći glavu i vrat prstima, potom proksimalnim krajem dlana udariti četiri puta čvrsto među lopatice. Ako je ovaj zahvat bio neuspješan, treba dojenče položiti na leđa, na čvrstu podlogu, i sa dva prsta čvrsto pritisnuti donji dio prsne kosti u dubinu od 1-2,5 cm, četiri puta zaredom. Ako disanje nije uspostavljeno, treba uhvatiti donju čeljust i jezik između palca i kažiprsta i povući prema gore. Ako se strano tijelo vidi u ustima i ždrijelu, valja ga pokušati izvaditi prstima. Ako se disanje nije uspostavilo, treba primijeniti umjetno disanje usta na usta ili usta na nos i usta. Kod djece iznad 1 godine života, ovisno o stanju svijesti, treba pokušati Heimlichov zahvat u stojećem (pri svijesti) ili ležećem (bez svijesti) položaju (16). Postupak vađenja stranog tijela iz grkljana ovisi o endoskopskoj procjeni. Jedan dio stranih tijela iz grkljana se može ukloniti laringoskopski, a jedan dio preko tubusa, ali uvijek se mora računati na hitnu traheotomiju (11, 16, 17). Naša tri bolesnika sa stranim tijelom u grkljanu imala su anamnestički podatak o akutnom gušenju. Kod dva dojenčeta, u dobi od 7 i 11 mjeseci, odmah je učinjen rengen pluća i strana tijela su dokazana rengenski, potom su potvrđena endoskopski i uklonjena laringoskopski 6 sati nakon događaja. Kod trećeg, 16-mjesečnog djeteta, liječenog izvan naše ustanove, majka je dala jasan podatak o akutnom gušenju prigodom jedenja zečjeg mesa, no podatak očito nije ozbiljno shvaćen. Učinjena je i rengenska snimka pluća koja je opisana kao uredna. Propust je što kod djeteta nije učinjena endoskopija grkljana. Zbog jake disfonije, a bez odgovora na inhalacije recemičkog adrenalina i budesonida, posumnjalo se na strano tijelo u grkljanu, što se dokazalo rengenom pluća i endoskopski, nakon čega je i nama majka dala anamnestički podatak o akutnom gušenju. Strano tijelo je bez komplikacija uklonjeno preko tubusa, 28 dana nakon događaja.
U razdoblju od 1984. - 2004. godine liječili smo 40-ero djece sa stranim tijelom u dišnim putovima. Kod njih 37-ero sijelo stranog tijela bilo je u dušnicama (92,5%), a kod troje prikazane djece u grkljanu (7,5%). Na prisutnost stranog tijela u grkljanu treba uvijek misliti kad se javi neobjašnjiva promuklost i disfonija.

LITERATURA
1. Berkowitz RG, Lim WK. Laryngeal foreign bodies in children revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:866-8.
2. Gay BB, Atkinson GO, Vanderzalam T, Harmon JD, Porubsky ES. Subglottic foreign bodies in pediatric patients. Am J Dis Child 1986;140:165-8.
3. Lima JA. Laryngeal foreign bodies in children: a persistent, life-threatening problem. Laryngoscope 1989;99:415-20.
4. Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bodies in chinese children. A review 400 cases. Laryngoscope 1991;101:657-60.
5. Wiseman NE. The diagnosis of foreign body aspiration in childhood. J Pediatr Surg 1984;19:531-5. 6. Krejović B, Cvetković S, Popović V, Krejović S. Les corps étrangers de larynx. J Fr d´oto-rhino-laryngologie 1981;30:465-8.
7. Diop EM, Tall A, Diouf R, Ndiaye IC. Corps étrangers laryngés: prise en charge chez l´enfant au Sénégal. Arch Pédiatr 2000;7:10-5.
8. Rimell FL, Tome A Jr, Stool S, Reilly JS, Rider G, Stool D, Wilson CL. Characteristics of objects that cause choking in children. JAMA 1995;274: 1763-6.
9. Hussain SSM, Raine CH, Caldicott LD, Wade MJ. An open safety pin in the larynx: a case report. J Laryngol Otol 1994;108:254-5.
10. Agrawal SR, Bhalla AS, Khare P. An unusual laryngeal foreign body. J Laryngol Otol 1986;100: 357-9.
11. Kent SE, Watson MG. Laryngeal foreign bodies. J Laryngol Otol 1990;104:131-3.
12. Esclamado RM, Richardson MA. Laryngotracheal foreign bodies in children. Am J Dis Child 1987;141:259-62.
13. Moskowitz D, Gardiner LJ, Sasaki CT. Foreign- body aspiration. Potential misdiagnosis. Arch Otolaryngol 1982;108:806-7.
14. Halvorson DJ, Merritt RM, Mann C, Porubsky ES. Management of subglottic foreign bodies. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:541-4.
15. Ambu VK, Narayanan P, Ratna-Singam V. Neglected laryngeal foreign body. J Laryngol Otol 2001;115:740-2.
16. American Heart Association. Healthcare Provider’s Manual for Basic Life Support. American Heart Association National Center. Dallas, Texas 1997.
17. Gibson SE, Shott SR. Foreign bodies of the upper aerodigestive tract. U : Myer C M III, Cotton R T, Shott S R. Pediatric airway. J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1995;195-9.
Ključne riječi:
Kategorija: Prikaz bolesnika
Broj: Vol. 49, No 4, listopad - prosinac 2005
Autori: M. Raos, Ž. Bumber, K. Kovač, J. Marković, V. Degorizija
Referenca rada:
DOI: