Inspiratorni stridor kao prvi simptom metalnog stranog tijelau jednjaku djeteta - mogućnost uklonjenjakombinacijom tehnike Magill forceps i Foleyjevog katetera

Strana tijela u jednjaku djece najčešća su u dobi između 2. i 7. godine života. To mogu biti najrazličitiji predmeti što ih dijete hotimice ili nehotice proguta. Najčešće su to dijelovi igračaka i metalni novac a rjeđe komadi hrane. U radu smo prikazali simptome, dijagnostiku, načine liječenja i moguće komplikacije najčešćih stranih tijela u jednjaku kod djece. Prikazali smo slučaj 15-mjeseč ne djevojčice čiji je prvi simptom, inspiratorni stridor, bio posljedica pritiska dviju paralelno položenih kovanica u gornjem dijelu jednjaka. Opisali smo način uklanjanja stranog tijela u jednjaku, služeći se kombinacijom tehnike Magill forceps i katetera prema UVOD
Strana tijela u jednjaku najčešća su u ranoj dječjoj dobi zbog brojnih psihofizič kih čimbenika, počevši od znatiželje pa do nedostatka zuba. Tipični simptomi variraju od otežanog ili potpuno nemoguć eg gutanja, pritiska u prsima i boli koja se može širiti između lopatica, osje- ćaja zaostalog zalogaja pa do djetetovog neuobičajenog ponašanja kad ono samo pokazuje da nešto nije kako valja (1-3). Kako u djece strano tijelo najčešće zapinje već u prvom suženju, ono može viriti u hipofarinks te izazvati stvaranje sline koju dijete ne može progutati (4). Taj je simptom važan jer dijete katkad ne priznaje da je nešto progutalo, ili to ne zna reći, a ako slinjenje prati naglo povra- ćanje u luku netom uzete hrane ili pića, ti simptomi uvelike upućuju na strano tijelo u jednjaku bez drugih anamnestičkih podataka. Kod manje djece zbog pritiska stranog tijela u jednjaku na stražnju membranoznu stijenku dušnika, može biti prisutan inspiratorni stridor. Simptom je u prvi čas alarmantan, ali valja znati da nikad ne prijeti prava respiratorna insuficijencija (5). Iako se dijagnoza stranog tijela u jednjaku u većini slučajeva može postaviti već iz anamnestičkih ili češće heteroanamnestič kih podataka, nužno je, osobito ako se sumnja na metalno strano tijelo, rengenski snimiti prsište u dva smjera. Ako je od prvog snimanja pa do ekstrakcije stranog tijela prošlo više sati, snimku treba ponoviti, jer metalno strano tijelo kao što je novac može peristaltikom otići u dublje dijelove probavnog trakta i spontano izaći iz organizma. Za konačnu potvrdu dijagnoze stranog tijela u jednjaku djece kao i za njegovo uklanjanje nužna je endoskopija, fleksibilnim a vrlo često i krutim ezofagoskopima, koja se izvodi u općoj anesteziji (1, 2).

Budući da se strano tijelo većinom nalazi već u prvom suženju, kod male djece je vrlo prikladna i gotovo neopasna tehnika Magill forceps, osobito pri uklanjanju stranih tijela glatkih rubova kao što je kovani novac.Ta je tehnika pogodna, jer pri njoj nije nužno imati kompletan endoskopski instrumentarij i izvor hladnog svjetla, već samo laringoskop, hvataljku prema Magillu i eventualno kateter prema Foleyju ili Fogartiju (6, 7).

PRIKAZ BOLESNIKA
Prikazali smo slučaj 15-mjesečne djevojč ice koja je dovedena u hitnu otorinolaringološ ku ambulantu pod sumnjom na strano tijelo u bronhu. Prema heteroanamnezi dijete se igralo i odjednom je majka opazila da se ono guši. Nakon prijma djevojčica je bila mirna uz čujan ispiratorni stridor, pa smo posumnjali na strano tijelo u dušniku. Od prvog simptoma pa do dolaska u bolnicu prošlo je oko 30 minuta. Slika 1 prikazuje anteroposteriornu snimku prsnoga koša 15-mjesečne djevojč ice, na kojoj je vidljivo okruglo metalno strano tijelo u gornjem dijelu prsišta. Na postraničnoj snimci (slika 2) uočeno je da su to dva gotovo paralelno položena novčića u gornjem dijelu jednjaka. Budući da je dijete malo a strano tijelo u gornjem dijelu jednjaka, pri njegovu uklanjanju primijenili smo niže opisanu tehniku. Najčešće sijelo metalnih stranih tijela, osobito kovanog novca, dio je oko prvog suženja jednjaka, i to većinom u vrlo male djece. Tehnika Magill forceps vrlo je prikladna za njihovo uklanjanje. Za klasič nu ezofagoskopiju nužan je endoskopski instrumentarij i vješt endoskopičar, jer je ipak riječ o maloj djeci s nježnim i uskim lumenom jednjaka, pa već i sam pokušaj vađenja stranog tijela znači moguć u opasnost za leziju sluznice, što može dovesti do težih posljedica. Ako smo klinič ki potvrdili da je riječ o metalnom novcu u visini prvog suženja, tehnikom Magill forceps učinkovito ga uklanjamo, a moguće posljedice su gotovo minimalne. Tom se tehnikom mogu služiti i liječnici koji nisu vješti dječjim endoskopijama ili koji nemaju potreban instrumentarij za rad u dječjoj endoskopiji. Tehnika Magill forceps u uklanjanju kovanih novčića iz prvog suženja jednjaka primjenjuje se u općoj anesteziji a sastoji se od odizanja grkljana i prikazivanja ušća jednjaka pomoć u McIntoschova laringoskopa te ulaska Magillovim forcepsom u jednjak. Ako strano tijelo nije dohvatljivo, mo- žemo upotrijebiti Foleyjev ili Fogartijev kateter te njime proći kraj stranog tijela a potom napuhati balončić na njegovu vrhu i na taj način izvući novčić iz jednjaka. Budući da je novčić gladak, ne prijeti opasnost od ozljede sluznice jednjaka. Jedina komplikacija može nastati ako novčić pri prejakoj dorzalnoj fleksiji glave padne u epifarinks, što treba imati na umu ako strano tijelo iznenada nestane.

RASPRAVA
U dječjoj dobi najčešća strana tijela u jednjaku su dijelovi igračaka i kovani novac a vrlo rijetko komadi hrane. Diferencijalno dijagnostički u prvom redu dolaze strana tijela mezo i hipofarinksa, ali tu već anamnestički postoji razlika, jer bolesnici sa stranim tijelom ždrijela usprkos bolovima mogu progutati hranu, dok kod stranog tijela jednjaka hrana uglavnom ne prolazi(1-3). Također treba uzeti u obzir i strana tijela u bronhu, jer jedan od simptoma stranog tijela u jednjaku može biti i dispneja, zbog čega je nužna snimka prsišta u dva smjera. Ako strano tijelo u jednjaku stoji duže, dolazi do reakcije sluznice jednjaka, što može stvarati poteš koće prilikom uklanjanja (8, 9). Strano tijelo u jednjaku može biti i pogrješno dijagnosticirano kao infekcija gornjih dišnih putova i ti simptomi mogu trajati i do mjesec dana prije postavljanja prave dijagnoze (5). Dugotrajna strana tijela u jednjaku djece su rijetkost, ali kod progutanog kovanog novca nakon dva do tri dana može se uspostaviti prohodnost jednjaka, najprije za tekuću a zatim i kašastu hranu (14, 18). Takva je prehrana ipak nedostatna pa dijete počne pokazivati znakove kronične neishranjenosti. Perforacije jednjaka u djece su iznimka i moguće su kod oštrih stranih tijela u jednjaku a opisane su i nakon gutanja alkalnih baterija (11). U SAD-u na l 000 000 djece ima l0 progutanih baterija, od čega u 7-20% može doći do površne korozije, a opisane su čak i fistule jednjaka nastale curenjem alkalnog sadržaja koje su se, na sreću, spontano zatvorile (19). Kao komplikacija spominje se hematoperikard i ruptura luka aorte nakon gutanja igle (20, 21). Pri gutanju kovanih novčića također postoje razlike. Američki peni sadrži veće količine cinka, što izaziva lučenje želu- čane kiseline koja može dovesti do ošte- ćenja jednjaka slično kao i alkalne baterije (13). Kovanice eura ili bivšeg pfeninga sadrže veće količine željeza i mogu se ukloniti pomoću magnetskih sondi koje se rabe u posljednje vrijeme (15). Gotovo iznimna komplikacija može biti jako uklješ tenje stranog tijela u jednjaku koje bi zahtijevalo cervikalnu ezofagotomiju (12, 16, 17).

ZAKLJUČAK
Strana tijela u jednjaku djece zahtijevaju posebnu pozornost jer je uglavnom riječ o djeci mlađe životne dobi, pri čemu vrlo važnu ulogu ima heteroanamneza i povjerenje u ono što nam dijete govori. Inspiratorni stridor kao prvi simptom stranog tijela u jednjaku treba razlikovati od stranog tijela u bronhu, pri čemu je bitna radiografija prsišta u dva smjera. Zbog nježnih anatomskih struktura jednjaka vrlo prikladna, jednostavna, neopasna i pristupačna metoda u uklanjanju stranih tijela u gornjem dijelu jednjaka, pogotovu kovanica, svakako je tehnika Magill forceps uz upotrebu Foleyjevog ili Fogartijevog katetera. Tom se tehnikom mogu slu- žiti i liječnici koji nisu vješti dječjoj endoskopiji ili nemaju odgovarajući instrumentarij i ona bi trebala biti prva tehnika u uklanjanju stranih tijela iz dječjih jednjaka, a tek onda klasična ezofagoskopija.

LITERATURA
1. Cerri RW, Liacours CA. Evaluation and management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract. Pediatr Case Rev 2003;3:150-6.
2. Athanassiadi K, Gerazounis M, Metaxas E, Kalanatzi N. Management of esophageal foreign bodies: a retrospectve review of 400 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:653-6.
3. Mahafza T, Batieha A, Suboh M, Khrais T. Esophageal foreign bodies: a Jordanian experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;64:225-7.
4. Galli-Tsinopoulou A, Panagopoulou P, Nousia- Arvanitakis S. Pitfalls in the approach of foreign body ingestion: significance of drooling. J Pediatr 2003;142:736.
5. Mohiuddin S, Siddiqui MS, Mayhew JF. Esophageal foreign body aspiration presenting as asthma in the pediatric patient. South Med J 2004;97:93-5.
6. Mahafza TM. Extracting coins from the upper end of the esophagus using a Magill forceps technique. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62:37-9.
7. Janik JE, Janik JS. Magill forceps extraction of upper esophageal coins. J Pediatr Surg 2003;38: 227-9.
8. Nijhawan S, Shimpi L, Jain NK, Rai RR. Impacted foreign body at the pharyngoesophageal junction: an innovative management. Endoscopy 2002;34:353.
9. Reddy NY, Bhatt C, Vaughan-Jones RH, Reddy TN. Spherical foreign bodies in the oesophagus removed by balloon angiographic catheter. J Laryngol Otol 2002;116:203-10.
10. Ogunmola NA, Wyllie R, Mahajan L. Image of the month. Esophageal foreign body. Gastroenterology 2003;125:1575-924.
11. Lai AT, Chow TL, Lee DT, Kwok SP. Risk factors predicting the development of complications after foreign body ingestion. Br J Surg 2003;90: 1531-5.
12. Lam HC, Woo JK, van Hasselt CA. Esophageal perforation and neck abscess from ingested foreign bodies: treatment and outcomes. Ear Nose Throat J 2003;82:789-94.
13. Bothwell DN, Mair EA, Cable BB. Chronic ingestion of a zinc-based penny. Pediatrics 2003;11: 689-91.
14. Swischuk LE. Swallowed penny. Pediatr Emerg Care 2003;19:59-61.
15. Berthold LD, Moritz JD, Sonksen S, Alzen G. Esophageal foreign bodies: removal of the new euro coins with a magnet tube. Rofo 2002;174:1096-8.
16. Yadav SP, Chanda R, Malik P, Chanda S. Ingested nail penetrating the neck in an infant. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;65:159-62.
17. Panda NK, Sastry KV, Panda NB, Reddy CE. Management of sharp esophageal foreign bodies in young children: a cause for worry. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;64:243-6.
18. Cantu S Jr, Conners GP. The esophageal coin: is it a penny? Am Surg 2002;68:427-20.
19. Anand TS, Kumar S, Wahwa V, Dhawan R. Rare case of spontaneous closure of tracheo-esophageal fistula secondary to disc battery ingestion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;63:57-9.
20. Zigman A, Yazbeck S. Esophageal foreign body obstruction after esophageal atresia repair. J Pediatr Surg 2002;37:776-8.
21. Kalayci AG, Baysal K, Uysal S, Sarac A, Bernay F, Gebesoglu F. Hemopercardium caused by ingested safety pin. Endoscopy 2002;34:93.

Ključne riječi:
Kategorija: Prikaz bolesnika
Broj: Vol. 49, No 4, listopad - prosinac 2005
Autori: S. Grabovac, I. Cikoja
Referenca rada:
DOI: