Suvremeni pristup terapiji mišićno-koštanih komplikacija u djece s mukopolisaharidozom i osteogenesis imperfectom

Opće stanje i preživljavanje djece s mukopolisaharidozom (MPS) kao i funkcionalna sposobnost bolesnika s osteogenesis imperfectom (OI), značajno se poboljšalo uvođenjem novih lijekova: nadomjesne enzimske terapije za MPS i bisfosfonata za djecu s OI-om. Navedena terapija usporava progresivne i kronične ortopedske probleme. Nove tehnike u kirurško-ortopedskom liječenju bolesnicima značajno ubrzavaju i olakšavaju rehabilitaciju i funkcionalnost koštanozglobnog sustava. U bolesnika s MPS-om ortopedski problemi na gornjim eksteremitetima uspješno se liječe dekompresijom karpalnog kanala i opuštanjem ovojnica fleksornih tetiva. Točna evaluacija promjena na kralježnici putem MRI postavlja ispravnu indikaciju za operacijsko ili konzervativno liječenje. Displastične promjene na kukovima i valgus deformacije koljena mogu se liječiti korektivnim osteotomijama. U bolesnika s OI-om intramedularna fiksacija je izbor liječenja prijeloma i deformacija dugih kostiju, ali i metoda prevencije (re)fraktura. Skolioza kralježnice u težim oblicima OI-a (tip III.) kompromitira pulmološki status, pa je kirurško liječenje progresivnih deformacija najčešće prijeko potrebno. Pravodobno otkrivanje potencijalnih ortopedskih problema, multidisciplinarni pristup liječenju te odabir odgovarajuće kirurš ke tehnike mogu bitno pomoći u poboljšanju funkcionalnog statusa koštanozglobnog sustava djece s MPS-om i djece s OI-om. UVOD
U djece s mukopolisaharidozom (MPS) u vrlo ranoj životnoj dobi počinje suvremeni postupak liječenja s enzimskom nadomjesnom terapijom koja produž uje preživljavanje i može značajno poboljšati opće stanje bolesnika a odnedavno se provodi i u Hrvatskoj (1, 2). U bolesnika s težim oblicima osteogenesis imperfecte (OI) terapija s bisfosfonatima bitno poboljšava funkcionalnu sposobnost i takodjer počinje u vrlo ranoj životnoj dobi (3). Unatoč tomu, u te djece bolest je kronična a mnogi problemi s koštanozglobnim sustavom i dalje su progresivni (4, 5). Bašo zato se preporuča da liječnici - pedijatri i ortopedi – pravodobno prepoznaju prve simptome i znakove koštanozglobnih komplikacija da bi se novijim kirurško ortopedskim tehnikama olakšala pokretljivost tijela i funkcija mišićno-koštanog sustava (6, 7, 8). Zadaća je ovog teksta dati pregled najvaž nijih ortopedskih problema u djece s MPS-om i OI-om te istaknuti mogućnosti suvremenog liječenja tih komplikacija.
M u k o p o l i s a h a r i d o z e
MPS su skupina recesivno nasljednih multisistemskih bolesti uzrokovanih enzimskim defektom kod kojih se u stanicama i tkivima talože nerazgrađeni mukopolisaharidi uz njihovo povećano izlučivanje u mokraći. Taj enzimski poremećaj rezultira disfunkcijom organa. Opseg oštećenja mišićno-koštanog sustava ovisi o tipu MPS-a, jer taloženje nekih mukopolisaharida ima veći toksični učinak na kosti i zglobove, primjerice u tip I. (Hurler), tip II. (Hunter) i tip IV. (Morquio). Promjene na kostima i zglobovima najizraž enije su kod tipa IV., i to na kralježnici i donjim udovima i obično se zajednički nazivaju dysostosis multiplex. Na gornjem ekstremitetu, u bolesnika s MPS-om tip I. i tip II., zamijećene su kontrakture u laktu i prstima šake zbog taloženja mukopolisaharida u kostima, tetivama i ligamentima. Bolesnici su često nespretni u radu s prstima šake a vidljiva je i hipotrofija mišića tenara. Pravodobno uočavanje kontraktura na prstima šake (slika 1), zbog stenozirajuće upale ovojnica fleksornih tetiva prstiju i senzomotornih poremećaja zbog pritiska na živac medijanus u karpalnom kanalu, može spriječiti pogoršanje stanja. Kirurško liječenje dekompresijom nervus medijanusa u karpalnom kanalu i opuštanjem ovojnice stisnutih tetiva uz poslijeoperacijsku intenzivnu fizikalnu terapiju može značajno poboljšati funkciju šake (9, 10). Drugi autori preporučuju rutinske elektroneurografske pretrage u bolesnika s MPS-om, a prema potrebi i mjerenje brzine provodljivosti živaca (11). Promjene na kralježnici u bolesnika s MPS-om naizraženije su u području cervikalne i lumbalne kralježnice (12-17). Izgled i oblik kralježnice u djece s MPS-om u početku je normalan. Gibus gornjeg dijela lumbalne kralježnice u bolesnika s MPS-om tip I. i IV. postaje izraženiji kada dijete prohoda i kad vertikalno opterećenje uz mišićnu hipotoniju i oštećenje rasta kralješka zbog osnovne bolesti uzrokuje pogoršanje. Nastaje kifoza torakolumbalnog prijelaza s razvojem angularne kifotične deformacije kraljež nice, tzv. gibus (14). Na profilnoj rengenskoj slici vide se spljoštena tijela kraljež aka uz ventralne promjene tijela kralješ ka u obliku kljuna. Ortopedsko lije- čenje se sastoji u primjeni ortoze-steznika, ako je kifoza manja od 45 stupnjeva prema Cobbu. Kad je angularna deformacija veća od 45 stupnjeva i uz razmjerno rijetki neurološki deficit, može biti indicirano kirurško liječenje stražnjom fuzijom (12, 14).
U području cervikalne kralježnice, osobito u bolesnika s MPS-om tip IV. (Morquio syndrome) (18), česte su displastič ne ili aplastične promjene odontoidnog nastavka, koje uz promjene na okolnim mekim tkivima mogu uzrokovati C1/C2 nestabilnost i neurološke komplikacije. Premda rijetko, neurološke komplikacije su moguće i u bolesnika s MPS-om tip I., MPS-om tip II. i MPS-oma) b) c) tip VI. (12, 15, 16, 17). U svih bolesnika s MPS-om tip I., II., IV. i VI., posebice u dobi od tri do osam godina, preporuča se pažljiv neurološki pregled. Bolesnicima u kojih postoji sumnja na kompresiju u područ ju cervikalnog i ceviko-okcipitalnog dijela spinalnog kanala preporuča se pregled postupkom magnetske rezonancije (MR) (12, 13, 15-17). Pozitivan nalaz MR-a upućuje na potrebu kirurške dekompresije spinalnog kanala i stabilizacije kirurškim postupkom koštane fuzije vratnih kralježaka.
Na donjim ekstremitetima u djece s MPS-om tip I. i MPS-om tip IV. česte su simetrične displastične promjene kukova (slika 2) te valgus deformacije koljena (18, 19, 20, 21). Rengenski vidljive promjene na kukovima u blažim oblicima sindroma Morquio mogu navesti na pogrješ nu dijagnozu Perthesove bolesti (19). Displastične promjene kukova u bolesnika s MPS-om tip I. (Hurler) potrebno je kirurški liječiti varus osteotomijom proksimalnog femura i prema potrebi osteotomijom zdjelice radi poboljšanja kongruencije zgloba kuka (20, 22).
U bolesnika s MPS-om i progresivnom valgus deformacijom koljena moguće je, ovisno o veličini deformacije i bolesnikovoj dobi, privremeno usporiti rast s medijalne strane koljena tzv. epifiznim “klanficama” (21, 22) ili napraviti korektivnu osteotomiju tibije i femura (18) (slika 3 a, b, c). O s t e o g e n e s i s i m p e r f e c t a Osteognesis imperfecta (OI) multisistemna je bolest u koje je klinički najizraž enija sklonost prijelomima kostiju nakon razmjerno neznatne traume. To je bolest s različitim fenotipom od vrlo blagih i katkad neprepoznatih oblika (neki oblici OI-a tip I.) do teških stanja s više od 50 prijeloma do druge godine života (tip III.). Ortopedsko liječenje je usmjereno na korekciju deformacija dugih kostiju, nadasve donjih ekstremiteta, i korekciju skoliotične deformacije kralježnice. Suvremeno kirurško, medicinsko i rehabilitacijsko liječenje bitno je poboljšalo funkcionalno stanje bolesnika s težim oblicima OI-a (23-25).
Skoliotična deformacija kralježnice u bolesnika s težim oblicima OI-a (tip III i IV) izražena je i do 75% (26, 27). Skolioza se povećava s bolesnikovom dobi i time deformira prsni koš te smanjuje vitalni kapacitet pluća. Konzervativno lije- čenje steznicima ne daje učinka, a standardne kirurške tehnike nisu pogodne za kosti bolesnika s OI-om (28). Medicinsko liječenje bisfosfonatima i nizozemsko- francuski protokol liječenja teških skolioza u bolesnika s OI-om ipak pruža mogućnost korekcije do 30%, ali valja naglasiti da tijekom operacijske spondilodeze nije učinjena korekcija, jer bi došlo do loma kralježaka (25). Naime, korekcija je postignuta preoperacijskom halo trakcijom (25). Preporuča se pažljivo praćenje evolucije svake skoliotične deformacije u bolesnika s OI-om a posebice u djece s tipom III. i tipom IV. Progresivne skolioze treba kirurški liječiti kad je deformacija veća od 45 stupnjeva prema Cobbu u djece s tipom I. OI-a, a u djece s tipom III. OI-a kad je deformacija veća od 30-35 stupnjeva.

Deformacije gornjih ekstremiteta u djece s OI-om obično nisu izazivale veću pozornost ortopeda dok funkcija nije bila značajnije oštećena. Operacije na gornjim ekstremitetima su obično bile 10% od ukupnog broja operacija na donjim ekstremitetima (5). U novije vrijeme gornji ekstremitet u bolesnika s OI-om predmet je pojačanog zanimanja (29-31). Skupina autora iz Montreala istraživala je u 159-ero bolesnika s OI-om učestalost deformacija na gornjim ekstremitetima (30). U 59-ero bolesnika ili 37% našli su deformacije, i to najčešće na humerusu i zatim na ulni i radijusu. Bolesnici s tipom III. OI-a imali su najteže deformacije, koje su u njih značajno ograničavale funkcijsku sposobnost u svakodnevnom životu (30). U bolesnika s OI-om deformacije na gornjim ekstremitetima nisu samo kozmetič ki problem. Prijelomi apofize olekranona u djece s OI-om mogu u visokom postotku biti obostrani (70%) (29), a česte su i refrakture (31). Obostrani prijelom apofize olekranona, kao i obostrani prijelom tibijalnog tuberkula, mora izazvati sumnju da je riječi o OI (29, 32).
U postavljanju točne dijagnoze može pomoći dobro poznavanje radioloških posebnosti u bolesnika s OI-om (33). Od posebnog je značenja da i liječnici drugih specijalnosti, osim ortopeda i pedijatara, budu upoznati s posebnim problemima vezanim za OI. Primjerice, acetabularna protruzija nije posebno rijetka pojava u bolesnika s OI-om. U slučaju da se poduzima operacijski zahvat u području male zdjelice, ne- poznavanje značajki OI-a može kirurga dovesti u neželjene okolnosti (34, 35). Liječenje bisfofonatima bolesnika s OI-om omogućilo je da se korektivni postupci i unutrašnja stabilizacija dugih kostiju provode i kod djece s vrlo teškim oblicima OI-a (7). Dugoročni efekti lije- čenja bisfofonatima nisu poznati, a potencijalna opasnost usporavanja cijeljenja nije utvrđena (36). Današnje mogućnosti kirurškog liječenja deformacija i prijeloma u djece s osteogenesis imperfectom znatno su veće nego prije. Kirurške tehnike intramedularne fiksacije specijalnim čavlima koji su sastavljeni od dva dijela - solidnog i kanuliranog - omogućuju rast kosti u duljinu (23, 37-40). Uvođenjem produžujućih intramedularnih fiksacijskih materijala broj prijeloma u djece s OI-om smanjio se gotovo za polovicu, iako se broj reoperacija nije bitno smanjio. Indikacija za primjenu intramedularne fiksacije u djece s OI-om je deformirana duga kost donjih ekstremiteta, posebice femura (37-40) Za potkoljenicu (tibiju) bolje je primijeniti Kirschnerovu žicu ili Rushov čavao (6, 40). Komplikacije primjene BaiIey-Dubow ili čavla Sheffield u tibiji su brojne, posebice u području gležnja. I nakon završetka rasta moguće je korigirati angularnu deformaciju i produž iti femur ili tibiju u bolesnika s OI-om (8). Intramedularni produžujući čavao Fassier-Duval omogućuje korekciju deformacije, prevenciju novih prijeloma i rasta kosti u duljinu bez otvaranja zgloba koljena (slika 4a, b) (6, 23). U kirurškom liječenje bolesnika s OI-om moguće je primijeniti minimalno invazivni pristup uz povećanje intraoperativnih rengenskih kontrola (7).


Zaključno valja istaknuti da je nakon suvremene medicinske terapije kirurškim tehnikama moguće bitno poboljšati funkcijsku sposobnost kretanja i samozbrinjavanja u djece s MPS-om i OI-om.

LITERATURA
1. Barišić I, Huzjak N, Petković G, Tokić V, Fumić K, Antičević D, Mrsić M. Enzimska nadomjesna terapija u dvoje bolesnika s mukoploisaharidozom tip I. Paediatr Croat 2004;48(Suppl 2):25.
2. Ćuk M, Fumić K, Maradin M, Sarnavka V, Markov-Glavaš D, Šarić D i sur. Mukopolisaharidoza tipa I: Naša iskustva s enzimskom nadomjesnom terapijom alfa-L-iduronidazom (Aldurazyme ®). Paediatr Croat 2004;48(Suppl 2):29-30.
3. Huzjak N, Barišić I, Rešić A, Kušec V, Antičević D, Dodig D i sur. Naša iskustva u liječenju osteogenesis imperfecte s bisfosfonatima. Paediatr Croat 2002;46:55-9.
4. Antičević D, Barišić I, Ligutić I, Barić I. Mucopolysaccharidosis: diagnosis and treatment of orthopaedic problems. Paediatr Croat 2003;47(Suppl 2):3.
5. Primorac D, Rowe DW, Mottes M, Barišić I, Antičević D, Mirandola S i sur. Osteogenesis imperfecta at the begining of bone and joint decade. Croat Med J 2001;42:393-415.
6. Fassier F, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta. Surgical techniques in orthopaedics and traumatology (EFORT). Elsevier (SAS) Paris 55-050-D-30, 2003,8 p.
7. Zeitlin L, Fassier F, Glorieux FH. Modern approach to children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr Orthop B 2003;12:77-87.
8. Saldanha KAN, Saleh M, Bell MJ, Fernandes JA. Limb lengthening and correction of deformity in the lower limbs of children with osteogenesis imperfecta. J Bone Joint Surg (BR) 2004;86:259-65.
9. Haddad FS, Hill RA, Jones DHA. Triggering in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Orthop B 1998;7:138-40.
10. Haddad FS, Jones DHA, Vellodi A, Kane N, Pitt MC. Carpal tunnel syndrome in the mucopolysaccharidoses and mucolipidoses. J Bone Joint Surg (BR) 1997;79:576-82.
11. Heest Van AE, House J, Krivit W, Walker K. Surgical treatment of carpal tunnel syndrome and trigger digits in children with mucopolysaccharide storage disorders. J Hand Surg (AM) 1998;23: 236-43.
12. Tandon V, Williamson JB, Cowie RA, Wraith JE. Spinal problems in mucopolysaccharidosis I (Hurler syndrome). J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78:938-44.
13. Stevens JM, Kendall BE, Crockard HA, Ransford A. The odontoid process in Morquio- Brailsford's disease. The effects of occipitocervical fusion. J Bone Joint Surg (BR) 1991;73: 851-8.
14. Levin TL, Berdon WE, Lachman RS, Anyane-Yeboa K, Ruzal-Shapiro C, Roye DP Jr. Lumbar gibbus in storage diseases and bone dysplasias. Pediatr Radiol 1997;27:289-94.
15. O'Brien DP, Cowie RA, Wraith JE. Cervical decompression in mild mucopolysaccharidosis type II (Hunter syndrome). Child's Nerv Syst 1997;13: 87-90.
16. Thorne JA, Javadpour M. Highes DG, Wraith E, Cowie RA. Craniovertebral abnormalities in type VI mucopolysaccharidosis (Maroteaux-Lamy syndrome). Neurosurgery 2001;48:849-52.
17. Vougioukas VI, Berlis A, Kopp MV, Korinthenberg R, Spreer J, van Veithoven V.
Neurosurgical interventions in children with Maroteaux-Lamy syndrome. Case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg 2001;35:35-8.
18. Mikles M, Stanon RP. A review of Morquio syndrome. Am J Orthop 1997;26:533-40.
19. Masterson EL, Murphy PG, O'Meara A, Moore DP, Dowling FE, Fogarty EE. Hip dysplasia in Hurler's syndrome: Orthopaedic management after bone marrow transplantation. J Pediatr Orthop 1996; 16:731-3.
20. Kanazawa T, Yasunaga Y, Ikuta Y, Harada A, Kusaka O, Sukegawa K. Femoral head dysplasia in Morquio disease type A. Bilateral varus osteotomy of the femur. Acta Orthop Scand 2001;72:18-21.
21. Odunusi E, Peters C, Krivit W, Ogilvie J. Genu valgum deformity in Hurler syndrome after hematopoietic stem cell transplantation: Correction by surgical intervention. J Pediatr Orthop 1999;19: 270-4.
22. Weisstein JS, Delgado E, Steinbach LS, Hart K, Packman S. Musculoskeletal manifestations in Hurler syndrome. Long-term follow-up after bone marrow transplantation. J Pediatr Orthop 2004;24: 97-101.
23. Fassier F, Duval P. New concept for telescopic rodding in osteogenesis imperfecta: preliminary results. Godišnji sastanak Pediatric Orthopaedic Society of North America. Canun, Mexico, Svibanj 1-5., Knjiga sažetaka str. 101, 2001.
24. Antičević D, Bergovec M. Surgical treatment of fractures and deformities in patients with osteogenesis imperfecta. Poster prikazan na 9th International Conference on Osteogenesis Imperfecta, Lipanj, 13-16. 2005. Annapolis, SAD. Knjiga sažetaka str. 97, (Poster 26), 2005.
25. Janus GJ, Finidori G, Engelbert RH, Pouliquen M, Pruijs HE. Operative treatment of severe scoliosis in osteogenesis imperfecta: results of 20 patients after halo traction and posterior spondylodesis with instrumentation. Eur Spine J 2000;9: 486-91.
26. Engelbert RH, Gerver Wj, Breslau-Siderus J, van der Graaf Y, Pruijs HE, van Doorne JM, i sur. Spinal complications in osteogenesis imperfecta. 47 patients 1-16 years of age. Acta Orthop Scand 1998; 69:283-6.
27. Karbowski A, Schwitalle M, Eckardt A. Skoliose bei Patienten mit Osteogenesis imperfecta: Eine bundesweite Querschnittstudie. Z Orthop 1999; 137:219-22.
28. Antičević D. Liječenje ortopedskih problema kralježnice u bolesnika s osteogenesis imperfectom. U: Kušec V. ur. Osteogenesis imperfecta - bolest krhkih kostiju br. 2, Zagreb; LASERplus, 2001: 7-16. 29. Zionts LE, Moon CN. Olecranon apophysis fractures in children with osteogenesis imperfecta revisited. J Pediatr Orthop 2002;22:745-50.
30. Amako M, Fassier F, Hamdy RC, Aarabi M, Montpetit K, Glorieux FH. Functional analysis of upper limb deformities in osteogenesis imperfecta. J Pediatr Orthop 2004;24:689-94.
31. Gwynne-Jones DP. Displaced olecranon apophyseal fractures in children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr Orthop 2005;25:154-7.
32. Tamborlane JW, Lin DY, Denton JR. Osteogenesis imperfecta presenting as simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fractures in a child. A case report. J Pediatr Orthop 2004;24:620-2.
33. Antičević D, Zergollern-Čupak Lj, Janković S, Potočki K, Barišić I, Huzjak N, i sur. Osteogenesis imperfecta: A current overview of musculosceletal radiology and new genetic concepts. Acta Clinica Croat. 2002;41(Suppl):101-11.
34. Antičević D. Ortopedski problemi osoba odrasle dobi s osteogenesis imperfectom. U: Kušec V. ur. Osteogenesis imperfecta - bolest krhkih kostiju br. 3, Zagreb; LASERplus, 2002:37-43.
35. Dimanovski J, Antičević D, Štimac G, Kraus O, Tripković B. Radical prostatectomy in patient with osteogenesis imperfecta: A possible surgical trap. Scand J Uro Nephrol 2005;39:334-6.
36. Pizones J, Plotkin H, Parra-Garcia JI, Alvarez P, Gutierrez P, Bueno A, i sur. Bone healing in children with osteogenesis imperfecta treated with bisphosphonates. J Pediatr Orthop 2005;25:332-5.
37. Luhmann SJ, Sheridan JJ, Capelli AM, Schoenecker PL. Management of lower-extremity deformities in osteogenesis imperfecta with extensible intramedullary rod technique: a 20-year experience. J Pediatr Orthop 1998;18:88-94.
38. Wilkinson JM, Scott BW, Clarke AM, Bell MJ. Surgical stabilisation of the lower limb in osteogenesis imperfecta using the Sheffield telescopic intramedullary rod system. J Bone Joint Surg (BR) 1998;80:999-1004.
39. Janus GJ, Vanpaemel LA, Engelbert RH, Pruijs HE. Complications of the Bailey-Dubow elongationg nail in osteogenesis imperfecta: 34 children with 110 nails. J Pediatr Orthop B 1999;8:203-7.
40. Karbowski A, Schwitalle M, Brenner R, Lehmann H, Pontz B, Wörsdörfer O. Experience with Bailey-Dubow rodding in children with osteogenesis imperfecta. Eur J Pediatr Surg 2000;

Ključne riječi:
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 49, No 3, srpanj - rujan 2005
Autori: D. Antičević, M. Bergovec, T. Đapić
Referenca rada:
DOI: