Liječenje mukopolisaharidoza

Mukopolisaharidoze su rijetke nasljedne metaboličke bolesti koje zahvaćaju mnoge organe. Nastaju zbog nedostatka lizosomskih enzima koji sudjeluju u razgradnji glikozaminoglikana. Zbog poremećene razgradnje glikozaminoglikani se nakupljaju u lizosomima, što dovodi do poremećene funkcije stanica, tkiva i organa. Opisano je jedanaest tipova i podtipova bolesti koje se međusobno razlikuju s obzirom na enzim, čija je funkcija nedostatna, i dijelom kliničku sliku. Kliničke osobitosti mukopolisaharidoze ovise o tipu, a u većine se nalazi karakterističan „grub“ izražaj lica, koštane deformacije, ukočenje zglobova, suženje gornjih dišnih putova, hepatomegalija, splenomegalija, bolest srčanih zalistaka, gubitak vida i sluha, zaostajanje u razvoju i određen stupanj mentalne retardacije. Bolest je važno na vrijeme prepoznati kako bi se, ovisno o tipu, pokušalo odgoditi ili spriječiti razvoj ireverzibilnih promjena. Simptomatska i suportivna terapija, s osobitim naglaskom na liječenje komplikacija respiratornog i kardiovaskularnog sustava, deformacija kostiju i zglobova, gubitak vida i sluha, gastrointestinalne simptome te razvoj hidrocefalusa, od izuzetne su važnosti, jer značajno utječu na kvalitetu života bolesnika i njegove obitelji. Transplantacija stanica koštane srži u nekih tipova pruža zadovoljavajuć e rezultate ako se učini dovoljno rano. Enzimsko nadomjesno liječenje nova je terapijska mogućnost koja je dostupna za tip I., a u fazi je kliničkih ispitivanja za tipove II. i VI. Primjenom ove terapije postiže se poboljšanje laboratorijskih nalaza i nekih simptoma bolesti, ali njen učinak tek treba evaluirati. Mukopolisaharidoze (MPS) su skupina nasljednih metaboličkih bolesti koje nastaju zbog nedostatka lizosomskih enzima nužnih za razgradnju glikozaminoglikana (mukopolisaharida). Glikozaminoglikani (GAG) su dugolančani kompleksi ugljikohidrata koji, vezani za proteine, tvore makromolekulski oblik - proteoglikane koji se nalaze na površini stanica i u ekstracelularnom matriksu i sastavni su dio vezivnog tkiva. To su hondroitin 4-sulfat, hondroitin 6-sulfat, heparan sulfat, dermatan sulfat, keratan sulfat i hijaluronska kiselina. Bolest se razvija zbog nakupljanja nerazgrađenih ili djelomič no razgrađenih GAG-a u lizosomima, što rezultira disfunkcijom stanica, tkiva i organa. Budući da se GAG-i prvenstveno nalaze u vezivnom tkivu, patološke promjene su najviše izražene na kostima, zglobovima, srčanim zaliscima te ostalim organima koji obiluju vezivnom stromom. GAG-i koji se razgrade alternativnim putovima izlučuju se urinom, što se može laboratorijski otkriti i poslužiti u dijagnostici ovih bolesti. Poznato je jedanaest različ itih enzimskih nedostataka koji uzrokuju različite tipove i podtipove MPS-a (tablica 1).
a href="/slike/032005-19v.gif" _mce_href="/slike/032005-19v.gif"
Nedostatak enzima i razina poreme- ćaja razgradnje GAG-a određuju fenotip pojedinog tipa bolesti. Postoje blaže i teže kliničke slike jednog te istog enzimskog defekta. Sve mukopolisaharidoze su karakterizirane kroničnim, progresivnim tijekom, multisistemskom zahvaćenošću te karakterističnim fenotipskim obilježjima. MPS se prenose autosomno recesivno, osim MPS-a II. (Hunterova bolest) koji se prenosi X-vezano. Djeca koja boluju od mukopolisaharidoze pri rođenju se, kod većine tipova, doimaju kao normalna, zdrava djeca. U dojenačkoj dobi se javljaju rekurentne infekcije nosa i uha. Tijekom prvih godina života (ovisno o tipu bolesti) razvijaju se karakteristične facijalne abnormalnosti. Glava je skafocefalič na, s naglašenim frontalnim tuberima, prominentnim očima i udubljenim korijenom nosa. Usnice su velike i zadebljane, desni hipertrofične s malim i široko razmaknutim zubima, a jezik zadebljan. U većine ove djece postoje poremećaji u rastu i razvoju kostiju, od kojih su karakteristič ni multiple disostoze i deformiteti kralježnice te kao njihova posljedica nizak rast. Zbog nakupljanja GAG-a u zglobovima nastaje fibroza i fleksijske kontrakture, što dovodi do njihove ogranič ene pokretljivosti. Sindrom karpalnog tunela, koji se često javlja kod ovih bolesnika, nastaje zbog patološkog odlaganja u ligamentima. Vid kompromitira progresivno zamućenje rožnice koje se može vidjeti pri pregledu procijepnom svjetiljkom. Od ostalih komplikacija na očima se može razviti glaukom, pigmentna degeneracija retine i atrofija vidnog živca. Kod djece s ovom bolešću često se razvija gubitak sluha kao posljedica provodne i zamjedbene nagluhosti. Opstrukcija dišnih putova nastaje zbog sužene traheje, zadebljenih glasnica i odlaganja glikozaminoglikana u gornjim dišnim putovima. Učestale su rekurentne infekcije gornjeg dišnog sustava i uha te perzistentni obilni iscjedak iz nosa. Bolesnici često glasno hrču, a mogu se javiti i apneje u spavanju. Hepatomegalija i splenomegalija nastaju kao posljedice talo- ženja u hepatocitima i stanicama retikuloendotela. Zbog slabosti veziva javljaju se umbilikalne i/ili ingvinalne hernije. Od srčanih komplikacija najčešće se razvija kardiomiopatija i bolest zalistaka, koje nastaju kao posljedica odlaganja mukopolisaharida u mezenihim i endotel srčanih zalistaka i krvnih žila. Rjeđe se razvije fatalna kardiomiopatija s endokardijalnom fibroelastozom, koja je uzrok smrti već u prvoj godini života. Neurološki simptomi i mentalna retardacija javljaju se kao posljedica nakupljanja patoloških produkata u lizosomima stanica živčanog sustava. S obzirom na to da se mukopolisaharidi odlažu i u moždane ovojnice, to može dovesti do njihovog zadebljenja, pritiska na leđnu moždinu i komunicirajuć eg hidrocefalusa s porastom intrakranijskog tlaka. Fatalna komplikacija ove bolesti može biti atlantoaksijalna dislokacija, koja nastane zbog slabosti ligamentnog aparata i osteoporoze vratnih kraljež aka. Zbog mentalne retardacije, kronič nog gubitka sluha i povećanog jezika većina djece razvije samo ograničen govor. Životni vijek većine bolesnika je skraćen, a najčešće komplikacije koje dovode do smrti su opstrukcija gornjih dišnih putova, recidivirajuće respiratorne infekcije i zatajenje srca.

POSTAVLJANJE DIJAGNOZE
Kao orijentacijski test u dijagnostici može poslužiti nalaz vakuola u citoplazmi leukocita periferne krvi i stanica koštane srži (granulacije potječu od istaloženih glikozaminoglikana, a vakuole nastaju kao artefakt zbog ispiranja nataloženih tvari u tijeku bojenja preparata). Prvi korak u laboratorijskoj dijagnostici je nalaz prekomjernog izlučivanja i poremećenog kromatografskog rasporeda glikozaminoglikana. Vrsta GAG-a koji se prekomjerno izlučuje može usmjeriti daljnju dijagnostiku prema određenom tipu bolesti. Definitivna dijagnoza se postavlja mjerenjem enzimske aktivnosti u leukocitima ili kultiviranim fibroblastima, odnosno genskom analizom. U osoba koje boluju od težih oblika MPS-a enzimska je aktivnost obično ispod 1% normalnih vrijednosti. Prenatalna dijagnoza se izvodi testovima enzimske aktivnosti na kulturi stanica iz amnijske tekućine ili korionskih resica. U obzir dolazi i dijagnostika analizom gena.

LIJEČENJE
Veliki dio liječenja MPS-a odnosi se na suportivno i simptomatsko liječenje, koje može uvelike olakšati tegobe te poboljš ati kvalitetu života bolesnika, ali i njegove obitelji. Od izuzetne je važnosti pravodobno uočiti razvoj komplikacija bolesti i na vrijeme početi s odgovarajuć om terapijom. Radi bolje preglednosti, suportivne mjere i simptomatsko liječenje koji se provode kod ovih bolesnika obradit će se po sustavima.

S r e d i š n j i ž i v č a n i s u s t a v
Hidrocefalus koji se može razviti kod ovih bolesnika obično je sporo progresivan. Preporuča se češće mjerenje opsega glave bolesnika dojenačke i mlađe dječje dobi. Ako se uoči njen ubrzan rast, treba napraviti pregled fundusa i jednu od slikovnih pretraga mozga (UZV, CT, NMR), da se provjeri razvija li se hidrocefalus. Povišen intrakranijski tlak i pro- širenje moždanih komora indikacija su za jednu od neurokirurških drenažnih operacija. Navedeni postupci dovode do poboljš anja kakvoće života ako se hidrocefalus na vrijeme prepozna i operativni zahvat pravodobno obavi (1). Pritisak zadebljanih moždanih ovojnica na kraljež ničnu moždinu, koji može dovesti do teških neuroloških ispada, također se rje- šava neurokirurškom operacijom dekompresije. Epileptički napadaji koji se javljaju kod težih oblika MPS-a obično se uspješno liječe antiepilepticima.
P e r i f e r n i ž i v č a n i s u s t a v
Sindrom karpalnog tunela, koji se razvija kao posljedica pritiska na živac medijanus, obično ne pokazuje simptome dok se ne razviju teške promjene (2). Da bi se procijenio razvoj sindroma karpalnog tunela, treba rutinski provoditi EMNG. Smanjenje brzine živčane provodljivosti indikacija je za operativni zahvat dekompresije. Pravodobnom kirurškom dekompresijom živca može se u potpunosti sa- čuvati funkcija šake, no ako se patološke promjene ne uoče na vrijeme, razvijaju se ireverzibilne promjene te je uspjeh operacije ograničen (1, 3, 4).
K o š t a n i s u s t a v
Zbog deformiteta kostura i kontraktura zglobova, koji su prisutni kod velike većine, ovi bolesnici zahtijevaju redoviti nadzor ortopeda. U obzir dolazi izvođenje korektivnih ortopedskih operacija deformiranih kostiju, fiksacije ili zamjene patološ ki promijenjenih zglobova umjetnima. Od konzervativnih mjera primjenjuje se nošenje ortoza, steznika i fiksatora. Kod primjene steznika i fiksatora kraljež nice treba misliti i na to da dugotrajna imobilizacija dovodi do atrofije paravertebralne muskulature, što još više može pojačati deformaciju kralježnice. To se može izbjeći upotrebom navedenih ortopedskih pomagala samo u jednom dijelu dana.

Atlanto-okcipitalna, odnosno altlanto- aksijalna nestabilnost, koja se javlja kod ovih bolesnika, može se uspješno riješiti neurokirurškom operacijom fuzije vratnih kralježaka i na taj način prevenirati razvoj subluksacije, koja može dovesti do kvadriplegije ili trenutne smrti. Bolesnicima kod kojih je utvrđena nestabilnost vratne kralježnice, a nije izvedena operacija fiksacije, vratna kralježnica se može, u situacijama u kojima postoji opasnost da dođe do subluksacije (npr. vožnja u automobilu), fiksirati Schanzovim ovratnikom. U slučaju pojave nagle boli ili neurološkog ispada na rukama i/ili nogama, treba hitno snimiti vratnu kraljež nicu magnetskom rezonancijom, pa ako postoji subluksacija navedenog zgloba, pristupiti hitnoj operativnoj fiksaciji vratne kralježnice. Kontrakture zglobova mogu se spriječ iti, ili barem odgoditi njihov razvoj, pravodobno započetim razgibavanjem i odgovarajućom fizikalnom terapijom. Fizikalnu terapiju treba provoditi redovito uz nadzor fizioterapeuta, a procjenu zglobne funkcije i uspjeha terapije obavlja fizijatar redovitim kliničkim kontrolama. Uz to, treba podučiti djecu i roditelje da djeca izvode vježbe razgibavanja i kod kuće, kako bi se što bolje održala funkcija zglobova. Utjecaj fizikalne terapije na kakvoću života bolesnika s mukopolisaharidozom vrlo je značajan (1). Kod djece koja su otežano pokretna ili nepokretna, primjenjuju se ortopedska pomagala i invalidska kolica.

Dodatni problem koji se javlja zbog smanjene pokretnosti jest smanjenje mineralne gustoće kostiju i osteoporoza te posljedično tomu bolovi u kostima i patološ ke frakture. Čimbenici koji pridonose razvoju osteoporoze mogu biti i niska tjelesna masa, poremećaji hranjenja, nedostatak izloženosti sunčevu svjetlu, nedostatak spolnih hormona te terapija antiepilepticima. Denzitometrijom kostiju može se brzo i točno odrediti mineralna koštana gustoća i rizik od patoloških fraktura. Osteoporoza se može spriječiti ili smanjiti ako se kao dodatak prehrani uvedu preparati kalcija i/ili vitamina D3 (5). Takva terapija također zahtijeva redoviti klinički i laboratorijski nadzor.

D i š n i p u t o v i
Apneje u spavanju nerijetko su sve učestalije i može se javiti potreba za traheostomijom kako bi se oslobodio dišni put. Pri hipoksemiji se može preko nosnog katetera ili maske primijeniti kisik pod kontinuiranim pozitivnim tlakom (6, 7). Tonzilektomija i adenoidektomija su zahvati kojima se može smanjiti opstrukcija dišnog puta, olakšati disanje i poboljš ati funkcija Eustahijeve tube te tako reducirati rinoreja i učestale infekcije srednjeg uha. No postoji mogućnost da se adenoidno tkivo ponovo razvije nakon operativnog zahvata. S obzirom na pove- ćanu mogućnost razvoja hipostatske pneumonije, kao posljedice deformiranog prsnoga koša i pritiska povećane jetre i slezene na dijafragmu, preporuča se bolesnika postavljati u drenažne položaje i provoditi respiratornu fizikalnu terapiju i vježbe disanja.
Treba imati na umu da dugotrajna opstrukcija dišnog puta dovodi do razvoja kroničnog plućnog srca i posljedičnog zatajenja srca.

K a r d i o v a s k u l a r n i s u s t a v
Redovite kardiološke kontrole, koje obuhvaćaju barem klinički pregled, EKG i ultrazvuk srca, treba provoditi najmanje jed an put na godinu. Kod bolesnika s bolešću srčanih zalistaka, pri izvođenju stomatoloških i drugih zahvata, treba provoditi antibiotsku profilaksu bakterijskog endokarditisa (1). U obzir dolazi operacija zamjene insuficijentnog zaliska umjetnim, ako to dopušta bolesnikovo opće stanje. Kad se već razvije kardiomiopatija i zatajenje srca, u terapiji se primjenjuju kardiotonici i drugi lijekovi za srce.

V i d
Zamućenje rožnica koje je prisutno u tipovima I., IV., VI. i VII. može dovesti do nejednake refrakcije svjetla i fotofobije, pri čemu može pomoći nošenje šešira i kapa sa širokim obodom te naočala sa zatamnjenim staklima. Ako zamućenje rožnica uzrokuje značajan gubitak vida, rožnice se mogu transplantirati. Međutim, ponovno odlaganje glikozaminoglikana može dovesti i do zamućenja transplantiranih rožnica. Transplantacijom rožnice ne može se poboljšati oštećenje vida zbog pridružene degeneracije retine i oštećenja vidnog živca (1).

S l u h
Gubitku sluha pridonose učestale upale srednjeg uha. Da bi se smanjile sekvele akutne i kronične upale, može se napraviti miringotomija i postaviti ventilacijska cjevčica u srednje uho. Kad je nagluhost već razvijena, primjenjuju se slušni aparati. Sluh treba redovito kontrolirati audiogramom ili mjerenjem slušnih evociranih potencijala (ako je dijete malo ili ne surađuje), kako bi se nagluhost pravodobno detektirala i poduzele odgovarajuće mjere. Brižljivo audiološko i oftalmološ ko praćenje i liječenje značajno poboljš ava kakvoću života ovih bolesnika.

G a s t r o i n t e s t i n a l n i s u s t a v
U djece s mukopolisaharidozama često treba operirati ingvinalne hernije. Pritom treba biti svjestan učestalosti recidiva i nakon uspješno obavljene hernioplastike. Umbilikalne hernije najčešće se ne operiraju, osim ako su izuzetno velike ili su simptomatske. Djetetovim rastom proljevi obično spontano prestaju. Konstipacija se može riješiti laksativima, odnosno prehranom bogatom vlaknima.

P r o b l e m i p r i a n e s t e z i j i
Zbog ozbiljnih komplikacija koje mogu nastati kao posljedica atlanto-okcipitalne nestabilnosti tijekom opće anestezije, nužno je oprezno pozicionirati glavu i izbjegavati hiperekstenziju vrata tijekom anestezije (6, 9). Zbog suženog dišnog puta može se javiti problem pri postavljanju endotrahealnog tubusa, pa možda treba primijeniti tubuse manjeg promjera. Oporavak nakon anestezije je spor. Česta je opstrukcija dišnog puta u postoperativnom tijeku. Stoga se preporuč a da dijete s mukopolisaharidozom anestezira iskusan anesteziolog te da se operacije provode u regionalnim centrima s visokospecijaliziranim medicinskim kadrom i odgovarajućom opremom (1).

M e n t a l n o z a o s t a j a n j e
Kod djece s mukopolisaharidozama često se vide smetnje ponašanja, posebno hiperaktivnost i kratka pažnja te agresivno ponašanje (osobito kod bolesti Hunter). U terapiji se može primijeniti metilfenidat ili neki sličan lijek, kao i bihevioralni pristup. Radi praćenja intelektualnog napredovanja kognitivnih funkcija provode se redoviti pregledi psihologa, a prema potrebi i drugih stručnjaka. Djeci s blažim stupnjem mentalne retardacije treba omogućiti školovanje po posebnom prilagođenom školskom programu. Prije odlaska u školu treba provjeriti sluh i prema potrebi primijeniti slušno pomagalo. Također valja preporučiti da ova djeca, zbog slabijeg vida i sluha, sjede u prvim redovima školskih klupa.

Z u b i
Kod nekih bolesnika zubi kasno izbijaju. S obzirom na lošu kvalitetu zubne cakline i učestalu pojavu karijesa, dijete treba podučiti adekvatnoj higijeni usne šupljine i pravodobno uputiti stomatologu. Od etioloških metoda liječenja mukopolisaharidoza dostupne su transplantacija koštane srži i enzimska nadomjesna terapija. Obje metode imaju dosta nedostataka i u većini slučajeva nisu zadovoljavajuć e rješenje. Genska terapija je još u fazi istraživanja.

T r a n s p l a n t a c i j a k o š t a n e s r ž i
Od 1981. godine, kad je prvi put transplantirana koštana srž devetogodišnjem dječaku s MPS-om tipa II., do danas je učinjeno više od 200 transplantacija ko- štane srži i matičnih stanica. Ovaj postupak modificira prirodni tijek bolesti, ali ne dovodi do izlječenja. Preporučuje se za djecu s MPS-om I. u ranoj životnoj dobi, obično do kraja druge godine života. Dobri se uspjesi postižu i kod MPS-a VI. Nekoliko mjeseci nakon transplantacije glikozaminoglikani u urinu i likvoru snize se na normalne vrijednosti, dolazi do poboljš anja svih nalaza na mekim tkivima, ali ne i na kostima i očima. Kao posljedica produženja životnog vijeka ovom terapijom, u daljnjem tijeku bolesti često se ipak razvijaju dodatni problemi, ukočenja zglobova, pritisak na kralježničnu moždinu i drugi (1). Neuropsihološko stanje nakon transplantacije značajno varira. U pojedinaca kod kojih se koštana srž transplantirala prije pojave psihomotornog zaostajanja, usporeno je psihomotorno zaostajanje ili razvoj bude normalan, dok kod ostalih terapija transplantacijom koštane srži uglavnom nije utjecala na dinamiku psihomotornog propadanja. Zbog navedenog se transplantacija ko- štane srži provodi obično prije kraja druge godine života i prije nastupa oštećenja središnjeg živčanog sustava. Problemi koji sprječavaju češće transplantiranje koštane srži su nepostojanje kompatibilnog davatelja te mogućnost da se transplantirana koštana srž ne primi ili da se razvije reakcija transplantata protiv primatelja (10).

E n z i m s k a n a d o m j e s n a t e r a p i j a ( E R T )
Enzimsko nadomjesno liječenje je novija terapijska mogućnost koja je dostupna za MPS tipa I. U tijeku su klinički pokusi za liječenje tipa II. i VI. Većina klinič kih spoznaja o učinku ERT-a dobivena je praćenjem bolesnika s tipom I. Kontroliranim kliničkim pokusima pokazalo se da se primjenom enzima u liječenju bolesti postiže smanjeno izlučivanje GAG-a u urinu, smanjenje jetre i slezene, pobolj- šana pokretljivost zglobova, smanjenje opstrukcije dišnog puta, veća tolerancija napora. Na žalost, na neurološku progresiju bolesti, promjene na očima, a uglavnom i promjene na kostima i srčanim zaliscima primjena nadomjesnog enzima ne utječe (11, 12).

Kao nuspojava ove terapije mogu se javiti blaže reakcije preosjetljivosti vezane za infuziju enzima. Da bi se takva moguć nost izbjegla, odnosno umanjila, enzimsku terapiju treba davati u sporoj intravenskoj infuziji uz prethodnu premedikaciju antipiretikom (paracetamol, ibuprofen) i antihistaminikom, jedan sat prije primjene enzima, te kontinuiran liječnički nadzor. Primjena ERT-a se zasad preporuč uje samo u onim ustanovama koje imaju jedinicu za intenzivno liječenje. Kod većine pacijenata s MPS-om I., koji kao nadomjesnu terapiju dobivaju enzim laronidazu, nakon tri mjeseca primjene terapije mogu se detektirati protutijela IgG na navedeni enzim, no ona ne utječu na daljnji terapijski uspjeh. Veliki nedostatak ove vrste liječenja je i potreba da se enzim primjenjuje redovito u kratkim vremenskim intervalima, svakih 7-10 dana.
Cijena ovakvog liječenja, koje zahtijeva doživotnu primjenu nadomjesnog enzima, izuzetno je visoka. Zasad je moguće evaluirati samo kratkoročnu učinkovitost i sigurnost lijeka, a dugoroč ni učinci enzimske nadomjesne terapije tek se trebaju utvrditi.

ZAKLJUČAK
Mukopolisaharidoze su multisistemske bolesti koje svojom progresijom dovode do značajnog gubitka kakvoće života i skraćenja životnog vijeka bolesnika. Postoje značajne varijacije u težini bolesti i njenoj progresiji između pojedinih tipova kao i podtipova bolesti.
Laboratorijski nalaz rezidualne enzimske aktivnosti ne mora biti sukladan s težinom kliničke slike. Stoga je razumljivo da svaki od ovih bolesnika zahtijeva individualni pristup.
Budući da je to bolest koja se javlja u dječjoj dobi, najčešće je otkriva pedijatar. Pedijatar, specijaliziran za područje metabolič kih bolesti, redovito prati bolesnika, procjenjuje progresiju bolesti, eventualno primjenjuje enzimsku nadomjesnu terapiju i evaluira njen učinak te djeluje kao koordinator aktivnosti drugih specijalista. Zbog izuzetne kompleksnosti kliničke slike i specifičnih problema koji se javljaju kod ovih bolesnika, važno je da i ostali specijalisti (ortoped, fizijatar, otorinolaringolog, okulist, neurokirurg i drugi) koji sudjeluju u liječenju djeteta s mukopolisaharidozom budu dobro educirani o ovoj bolesti. Dobro je u visokospecijaliziranim centrima okupiti skupine stručnjaka koji se dodatno posebno bave mukopolisaharidozama. Za objektivnu procjenu razvoja bolesti i/ili utjecaja terapije na njen tijek, od pomoći mogu biti testovi za evaluaciju kakvoće života. Kvalitetno praćenje te pravodobno i odgovarajuće liječenje bolesnika može se osigurati samo ako postoji dobra suradnja na svim razinama zdravstvene zaštite, od liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i specijalista pojedinih specijalnosti, do psihologa, logopeda i stručnjaka ostalih suradnih struka koji se brinu o bolesniku. Liječnici koji liječe dijete trebali bi roditeljima objasniti kakva je to bolest, koje su kliničke osobitosti i komplikacije, što izravno može ugroziti život njihova djeteta te koje su terapijske mogućnosti. Stalna psihološka potpora obitelji od velike je važnosti. Udruženja bolesnika s ovim bolestima i njihovih obitelji mogu biti korisna za razmjenu iskustava i korisnih informacija.

LITERATURA
1. Neufeld EF, Muenzer J. The mucoplysaccharidoses. U: Scriver, C.R., Beaudet, A.L., et al. The meabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8 izd., McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 1995; 3421-52.
2. Wraith JE, Alani S. Carpal tunel syndrome in the mucopolysaccharidoses and related disorders. Arch Dis Child 1990;65:962-3.
3. Pronicka E, Tylki-Szymanska A. Carpal tunnel syndrome in children with mucopolysaccaridoses: Needs for surgical tendons and median nerve release. J Ment Defic Res 1988;32:79-82.
4. Van Heest AE, House J. Surgical treatment of carpal tunnel syndrome and trigger digits in children with mucopolysaccharide storage disorders. J Hand Surg (Am) 1998;23:236-43.
5. Rigante D, Caradonna P. Secondary skeletal involvement in Sanfilippo syndrome. Q J Med 2004; 97:205-9.
6. Clarke LA, MacFraland J. Mucopolysaccharidosis- I (MPS-I). Vancouver: The Canadian Society for Mucopolysaccharide and Related Diseases Inc., 2001.
7. Wraith JE. The mucopolysaccharidoses: A clinical review and guide to management. Arch Dis Child 1995;72:263-7.
8. Nicholson SC, Black AE, Kararas CM. Management of a difficult airway in a patient with Hurler-Schie syndrome during cardiac surgery. Anesth Analg 1992;75:830-2.
9. Wilder RT, Belani KG. Fiberoptic intubation complicated by pulmonary edema in 12-year-old child with Hurler syndrome. Anesthesiology 1990;72:205-7.
10. Peters C. Outcome of unrelated donor bone marrow transplantation in 40 children with Hurler syndrome. Blood 1996;87:4894-902.
11. Wraith EJ. Laronidase treatment of mucopolysaccharidosis I. Bio Drugs 2005;19:1-7.
12. Wraith EJ. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis I: a randomized, double- blinded, placebo-controlled, multinational study of recombinant human _-L-iduronidaze (laronidase). J Pediatr 2004;144:581-8.
13. Kakkis ED. Enzyme-Replacement Therapy in Mucopolysaccharidosis I. N Engl J Med 2001;344: 182-8.
14. Mardešić i sur. Pedijatrija. VI. izdanje, Školska knjiga, Zagreb 2000; str. 181-3.

Ključne riječi:
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 49, No 3, srpanj - rujan 2005
Autori: D. Petković, I. Barić
Referenca rada:
DOI: