Naša iskustva u laparoskopskom liječenju varikokele

Cilj: Cilj ispitivanja bila je analiza rezultata laparoskopskog liječenja varikokele metodom po Palomu. Metode: 66 bolesnika u dobi od 12 do 21 god. (medijan 15 god.) s ljevostranom varikokelom II. i III. stupnja operirano je laparoskopski Palomovom metodom, uz podvezivanje spermatične arterije i vene. Bolesnici su praćeni od 2-24 mjeseci. Rezultati: Operacija je prosječno trajala 31 minutu (raspon 21-45 minuta). Nisu zabilježene intraoperacijske komplikacije. Od ranih poslijeoperacijskih komplikacija zabiljež ena je jedna infekcija operacijske rane. Na kontrolnim pregledima svi su bolesnici bili bez simptoma, bez znakova varikokele. Nije bilo slučajeva poslijeoperacijske hipotrofije ili atrofije testisa. Poslijeoperacijska hidrokela zabilježena je u jednog bolesnika. Prosječni poslijeoperacijski boravak u bolnici trajao je 1,5 dana. Zaključak: Laparoskopska operacija po Palomu sigurna je i učinkovita metoda u liječenju varikokele kod djece i adolescenata. Uza skraćeno trajanje operacije, skraćeno je i vrijeme hospitalizacije te se omogućuje brži povratak aktivnostima u odnosu na otvorenu operaciju. UVOD
Varikokela se pojavljuje u oko 16,2% dječaka u dobi od 10 do 19 godina, što je incidencija slična onoj u odrasloj muškoj populaciji (1). Kod oko 40 posto subfertilnih muškaraca uzrok smanjenog fertiliteta je varikokela te njezino podvezivanje dovodi do poboljšanja fertiliteta kod 23 do 68% bolesnika (2). Prema nekim mišljenjima, rano profilaktičko podvezivanje varikokele moglo bi značajnije poboljšati kasniji fertilitet (3). Brojne su tehnike kirurš kog liječenja varikokele, pri čemu središ nje mjesto zauzima operacija po Palomu koja podrazumijeva visoko podvezivanje spermatične arterije i vene, iznad unutarnjeg ingvinalnog prstena (4). Tijekom posljednjih desetak godina laparoskopsko izvođenje ove operacije zadobiva sve veću popularnost, kako kod odraslih, tako i kod djece i adolescenata (5). Prednosti laparoskopske operacije varikokele kod djece i adolescenata uključuju kraće trajanje operacije, smanjenu poslijeoperacijsku bol te kraće vrijeme hospitalizacije (6). U ovom se prikazu iznose preliminarni rezultati analize relativno velike serije laparoskopski operiranih bolesnika s varikokelom.
BOLESNICI I METODE
Od studenog 2001. do prosinca 2004. u Klinici za dječju kirurgiju Klinike za dječje bolesti Zagreb laparoskopski je operirano 66 dječaka s varikokelom. Varikokela je kod svih bolesnika bila ljevostrana. Kriteriji za kirurško liječenje uključ ivali su veličinu odnosno stupanj varikokele, postojanje simptoma i potvrdu nalaza ultrazvučnom Doppler pretragom. Varikokele su klasificirane prema klinič kom nalazu kod stojećeg stava bolesnika: I. stupanj, varikokela prisutna samo kod Valsalvinog pokusa, II. stupanj, palpabilna varikokela, III. stupanj, vidljiva varikokela. Indikacija za operaciju bila je varikokela trećeg stupnja ili prisutnost bolova i/ili neugode u skrotumu uz varikokelu drugog stupnja i/ili UZV nalaz proširenih vena pampiniformnog pleksusa promjera jednakog ili većeg od 3 mm. Operacija je obavljena u općoj anesteziji, pri čemu je bolesnik u Trendelenburgovom položaju od 10°-20°. Prije operacije bolesniku je ispražnjen mokraćni mjehur. Nakon pripreme operacijskog polja laparoskopski se pristupilo u abdomen te je učinjena insuflacija do 12 mmHg. Upotrijebljena su tri troakara od 5mm, pri čemu je umbilikalni troakar služio kao port za kameru, a dva troakara u desnom donjem kvadrantu kao radni kanali. Nakon identifikacije spermatičnih žila i vas deferensa, dva do tri cm iznad unutarnjeg ingvinalnog prstena incidiran je parijetalni peritoneum nad spermatič nim vaskularnim snopom. Vena i arterija su zajedno mobilizirane, podvezane sa četiri metalna klipa i presječene u sredini. Nakon ispuštanja CO2 rane su zbrinute resorptivnim šavima. Tijekom 2004. god. u deset bolesnika učinjena je operacija sa samo dva porta, umbilikalnim za kameru te jednim radnim kanalom u desnom donjem kvadrantu.
REZULTATI
Medijan dobi bolesnika kod operacije bio je 15 god. (raspon 12 do 21 god.). Sve varikokele bile su klinički palpabilne (II. ili III. stupanj), a bolesnici su upućeni dječjem kirurgu pošto su varikokelu opazili sami bolesnici, njihovi roditelji ili je otkrivena na sistematskom pregledu. Sve su operacije završene laparoskopski. Srednje vrijeme trajanja operacije bilo je 31 minuta (raspon 21-45 minuta). Nisu zabilježene intraoperacijske komplikacije. U ranom poslijeoperacijskom tijeku nije bilo komplikacija u smislu edema skrotuma ili poslijeoperacijske boli jačeg intenziteta. Zabilježena je jedna infekcija rane u području pupka, koja je sanirana uz redovito previjanje i antibiotike. Od kasnih komplikacija pojava hidrokele bila je prisutna u jednog bolesnika (1,5%), dok slučajeva recidiva ili hipotrofije odnosno atrofije testisa nije bilo. Srednje trajanje hospitalizacije bilo je 1,5 dana (raspon 0,25 do 5 dana). U 7 bolesnika zahvat je učinjen ambulantno (prijam na dan operacije, a otpust 6-8 sati nakon operacije). Svi su se bolesnici vratili normalnom rasporedu dnevnih aktivnosti u razdoblju od 7 dana nakon operacije. U ispitivanoj skupini bilo je i 5 aktivnih športaša i svi su počeli trenirati punim intenzitetom unutar 10 dana nakon operacije (jedan reprezentativac u judu već poslije 4 dana).
RASPRAVA
Kirurško liječenje varikokele u Klinici za dječju kirurgiju Klinike za dječje bolesti Zagreb već dugi niz godina uključuje klasičnu Palomovu tehniku otvorene varikokelektomije. Izvođenje ove operacije laparoskopskom metodom primjenjuje se tijekom posljednje četiri godine ono se pokazalo sigurnim, tehnički jednostavnim i učinkovitim. Unatoč uglavnom dobrim rezultatima kirurškog liječenja, pristup varikokeli kod djece i adolescenata i danas je opterećen s više kontroverzi. Kad je riječ o postavljanju indikacije za operaciju, nemoguće je unaprijed predvidjeti tijek bolesti i eventualnu progresiju varikokele te njezine moguće posljedice za kasniji fertilitet. Jasne indikacije za kirurško liječenje uključ uju testikularnu atrofiju, zastoj u rastu testisa, varikokelu visokog stupnja (II. ili III.), bilateralne lezije, histološku sliku hiperplazije Leydigovih stanica i patološ ki nalaz na testu stimulacije GnRH. Promjer varikokele iznad 3 mm na Doppler pretrazi također se navodi kao objektivni kriterij koji indicira operaciju (7). Podvezivanje varikokele, otvoreno ili laparoskopsko, dokazano dovodi do pobolj- šanja parametara spermiograma, posebice brzine kretanja spermija (8). Kako je ve- ćina naših bolesnika bila mlađe dobi, na žalost nismo bili u mogućnosti ispitivati utjecaj operacije na funkciju spermija. Mišljenja nisu jedinstvena ni oko izbora operacije, odnosno potrebe čuvanja spermatične arterije. Neki autori kod podvezivanja čitavog vaskularnog snopa (Palomove operacije) navode viši postotak poslijeoperacijske atrofije i hipotrofije testisa nego kod modifikacije po Ivanissevichu (podvezivanje samo spermatične vene) (9). Mi kod ove serije od 66 bolesnika operiranih prema Palomovoj metodi nismo zabilježili nepovoljan utjecaj na rast i razvoj testisa, a potpuna odsutnost recidiva je dodatni argument u korist metode koju primjenjujemo. Smatramo da laparoskopsko prepariranje arterije od vene može uzrokovati razvoj hematoma i posljedičnu fibrozu i tako utjecati na krajnji rezultat, a kolateralne arterije koje prate vas deferens pružaju dovoljnu vaskularizaciju testisa nakon podvezivanja spermatič ne arterije. Postotak slučajeva poslijeoperacijske hidrokele nalazi se unutar raspona koji navode i drugi autori i uglavnom je niži od rezultata koji se navode za otvorenu operaciju (10). U zaključku, naši rezultati pokazuju da je laparoskopska operacija varikokele po Palomu sigurna, učinkovita i u svakom pogledu ravnopravna otvorenoj operaciji, uz jasne pozitivne učinke na trajanje hospitalizacije, poslijeoperacijsku bol i brži povratak punoj aktivnosti. Za definitivnu ocjenu ove metode bit će korisno dulje praćenje bolesnika te ispitivanja utjecaja operacije na parametre spermiograma, kako bi se utvrdili njezini dugoročni učinci.
LITERATURA
1. Oster J. Varicocele in children and adolescents: An investigation of the incidence among Danish school children. Scand J Urol Nephrol 1971;5: 27-32.
2. Dubin L, Amelar RD. Varicocelectomy as therapy for male infertility: A study of 504 cases. U Urol 1975;113:640-641.
3. Okuyama A, Nakamura M, Namiki M. Surgical repair of varicocele at puberty: Preventative treatment for fertility improvement. J Urol 1988;139: 562-4.
4. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique: Preliminary report. J Urol 1949;61: 604-7.
5. Matsuda T, Horii Y, Higashi S. Laparoscopic varicocelectomy: A simple technique for clip ligation of the spermatic vessels. J Urol 1992;147:636-8
6. Podkamenev VV, Stalmakhovich VN, Urkov PS, Solovjev AA, Iljin VP. Laparoscopic Surgery for pediatric varicoceles: randomized controlled trial. J Pediatr Surg 2002;37:727-9.
7. Nagar H, Mabjeesh NJ. Decision-making in pediatric varicocele surgery: Use of Doppler ultrasound. Pediatr Surg Int 2000;16:75-6.
8. Ismail MT, Sedor J, Hirsch IH. Are sperm motion parameters influenced by varicocele ligation? Fertil Steril 1999;71:886-90.
9. Cohen RC. Laparoscopic varicocelectomy with preservation of the testicular artery in adolescents. J Pediatr Surg 2001;36:394-6.
10. Belloli G, Musi L, D'Agostino S. Laparoscopic surgery for adolescent varicocele: preliminary report on 80 patients. J Pediatr Surg 1996;31:1488-91.

Ključne riječi:
Kategorija: Klinička zapažanja
Broj: Vol. 49, No 2, travanj - lipanj 2005
Autori: Z. Bahtijarević, D. Mikulić, M. Bastić, S. Višnjić, B. Župančić, I. Fattorini
Referenca rada:
DOI: