Dugotrajna mehanička ventilacija kod kuće u djece oboljele od spinalne mišićne atrofije

Mogućnosti liječenja djece u jedinicama intenzivnog liječenja i napredak u tehnologiji doveli su do pada mortaliteta i povećanja broja bolesnika s kroničnim bolestima. S prevalencijom od 1/10000 i učestalosti nosioca gena od 1/40 do 1/60, spinalne mišićne atrofije su među najčešćim autosomno recesivnim bolestima. Kao i uvijek u novonastalim situacijama, javljaju se brojni etički, ekonomski i medicinski problemi. Cilj našeg rada bio je razviti prvi organizirani program dugotrajne mehaničke ventilacije kod kuće djece oboljele od spinalne mišićne atrofije. Spinalna mišićna atrofija je druga naj- češća nasljedna neuromuskularna bolest s incidencijom od 1: 5000-25000. Jedna od 40-ero osoba nosi mutaciju gena koji se nalazi na 5. kromosomu. Genski lokus za tri najčešća tipa spinalne mišićne atrofije nalazi se na 5q 11-13, što potvrđuje da su sve varijante iste bolesti. Dijele se u 4 tipa bolesti: Tip 1 ili Werdnig Hoffmanova bolest najteži je oblik a djeca rijetko, njih manje od 20%, dožive drugu godinu. SMA tip 2 je kasni infantilni, manje progresivni oblik; SMA tip 3 ili Kugelberg Welanderova bolest više je kronična ili juvenilna forma. Varijanta SMA je i Fazio Londeova bolest, progresivna bulbarna paraliza koja nastaje zbog degeneracije motornih neurona, više u moždanom deblu nego u leđnoj moždini (1).

Djeca oboljela od ove bolesti teško su motorički hendikepirana zbog mišićne slabosti i imaju normalnu inteligenciju (1). Umiru rano, najčešće zbog slabosti dišne muskulature i s tim povezanim komplikacijama (tablica 1). Razvojem tehnologije, mogućnostima suportivnog liječenja i njege takvih bolesnika reduciran je mortalitet, ali je porastao broj kronič nih bolesnika koji zahtijevaju intenzivnu njegu. Dolazi do promjena u odnosu prema tim bolesnicima zbog snažnog pritiska obitelji za produženjem života svoje teško hendikepirane djece, zbog jačanja sustava zdravstvene zaštite, porasta ekonomskog standarda i općeg stava "za život" ( 2). Iako je uvriježeno mišljenje da djeca sa spinalnom mišićnom atrofijom imaju slabu kvalitetu života, oni sami, njihovi roditelji i njegovatelji se s tim ne slažu (3). Povećanje broja ovih bolesnika nameće brojne ekonomske, etičke i medicinske probleme. Stoga se u svijetu provode brojne nacionalne studije (Japan, Italija, Njemačka), kako bi se sveobuhvatno prikazala težina problema ove bolesti (2, 4, 5). Činjenica jest da neke zapadne zemlje uskraćuju intenzivno liječenje tim bolesnicima, dok im se u drugim zemljama, npr. u Japanu i Italiji, aktivno produž uje život (4, 5).

Od travnja 2001. godine do siječnja 2005. godine u Jedinicu intenzivnog liječenja Klinike za dječje bolesti Zagreb primili smo petero djece oboljele od spinalne mišićne atrofije, četiri djevojčice i jednog dječaka. Prvo troje djece primljeno je na liječenje putem hitnog prijma zbog stanja koja su im ugrožavala život. Sve troje je imalo respiratornu insuficijenciju i potrebu za mehaničkom ventilacijom. Jedno je dijete aspiriralo hranu, drugo je imalo spontani pneumotoraks, a treće tešku bronhopneumoniju. Sljedeće dvoje djece primljene na liječenje imalo je planirani prijem, nije bilo potrebe za hitnim intervencijama. Jedna je djevojč ica primljena planirano iz rodilišta. Djeca su bila primljena u dobi od 5.5 mjeseci do 7 godina, u skladu s očekivanim teškoćama tijeka spinalne mišićne atrofije, ovisno o tipu. Dvoje djece imalo je spinalnu mišićnu atrofiju tip II, a troje djece tip I. Djeca s tipom I primljena su u mlađoj dobi, a ona oboljela od tipa II u kasnijoj (tablica 2). Pristup liječenju bio je multidisciplinaran u skladu s potrebama teško bolesne djece. U liječenju su sudjelovali pedijatri jedinice intenzivnog liječenja, anesteziolozi, otorinolarigolog, pulmolog, fizioterapeut, neuropedijatar, genetičar, kardiolog, gastroenterolog, dijetetičar i psiholog. Zbog slabosti mišića za disanje djeca su imala respiratornu insuficijenciju. Vitalno ugrožena djeca u početku su bila invazivno mehanički ventilirana (tlačna ventilacija, kontrolirana pa poslije sinhronizirana). Nakon više pokušaja odvika- vanja od respiratora, pokušaja neinvazivne ventilacije (BiPAP, CPAP putem maske ili nazalnih kanila), prilagodbe mehanič ke ventilacijske potpore svakom bolesniku ponaosob u skladu s komplikacijama bolesti, djecu oboljelu od tipa I. spinalne mišićne atrofije morali smo zadržati na dugotrajnoj mehaničkoj ventilaciji, što znači da su bila kontinuirano mehanički ventilirana duže od tri mjeseca. Niti jedan drugi oblik neinvazivne mehaničke ventilacije nije bio dostatan da zadovolji njihove osnovne potrebe. Jedna djevojčica sa spinalnom mišićnom atrofijom tipa II. asistirano je mehanički ventilirana samo po noći. Sva su djeca traheostomirana. Prvo troje djece traheostomirano je nakon interventne ET intubacije i uviđanja potrebe za kontinuiranom mehaničkom ventilacijom. U dvoje djece koja su planirano primljena na liječenje i traheostomija je učinjena planski, prema predviđenom tijeku bolesti i djetetovom stanju. Kanile se mijenjaju svakih 7 dana, higijena kanile se obavlja svakodnevno prema djetetovoj potrebi. Kod sve djece radi se intenzivna fizikalna respiratorna terapija tri do četiri puta na dan, s posturalnom drenažom i uklanjanjem sekreta iz gornjih i donjih dišnih putova aspiracijom. Djeca oboljela od spinalne mišićne atrofije imaju bulbarnu simptomatologiju, tako da postupno slabi muskulatura farinksa i larinksa, ne gutaju, pa se javlja i problem salivacije s teškoćama eliminacije sline koja se cijedi i u donje dišne putove. Zato djeca najbolje prihvaćaju položaj na boku uz povremene aspiracije. Hrane se na nazogastričnu sondu. Neki centri preferiraju perkutanu gastroenterostomu kao način prehrane ovakvih bolesnika (6 ). Mi smo se zasad ipak odluč ili za nazogastričnu sondu, dijelom se povodeći i željama roditelja. Od komplikacija možemo navesti relativno češće upale uha kod jedne djevojčice. Prehrana je kalorijski prilagođena dobi djeteta, njegovim potrebama za rast i razvoj. Djeca obično dobiju 130 kcal/kg/dan brižljivo balansirane hrane u pet obroka, uz teku- ćinu između toga prema potrebama i zahtjevu. Sastav obroka radi dijetetičar. Uz to djeca primaju D3, liječi se sideropenična anemija uz kontrole. Čest problem povezan s osnovnom bolešću je i opstipacija, koja se rješava dijetetskim pripravcima, tekućinom i prema potrebi laktulozom. Osim respiratorne fizikalne terapije, radi se i medicinska gimnastika, kako bi se usporio razvoj kontraktura zglobova, smanjili limfedemi zbog inaktivne muskulature, a primjenjivali smo i TENS, iako smo zbog prirode bolesti unaprijed bili svjesni da nećemo dobiti pozitivan pomak (7). Djeca imaju deformacije prsnoga koša i kralježnice zbog slabosti muskulature, prisilnog položaja tijela (koji se mijenja mnogo puta tijekom 24 sata), asinhronog gibanja torakalne i abdominalne muskulature a isto tako i mehaničke ventilacije. Riječ je o jakim torakolumbalnim skoliozama, kokošjim prsima, zvonolikom toraksu, inklinaciji zdjelice. Kako bismo spriječili daljnje deformacije koštanog sustava te stabilnim prsnim košem i prednjom trbušnom stijenkom ojačali napore dišne muskulature za respiracijom, u skladu s našim ortopedima izradili smo im ortoze – korzete. Korzeti se mijenjaju s djetetovim rastom i razvojem i pod stalnim su nadzorom ortopeda. Neki centri i učvršćuju kralježnicu (8, 9). Ortoza pomaž e djeci da se zadrže u sjedećem polo- žaju uz stražnji oslonac. Iako srce nije primarno zahvaćeno bolešću (1), kardiološkom obradom (pregled, EKG, ehokardiografija) kod jedne bolesnice oboljele od SMA-a tipa 1 dijagnosticirana je hipertrofija desne klijetke, a to odgovara razvoju bolesti i podatcima iz literature (10). Zbog inaktivnosti žvačne i čeljusne muskulature, teškoće disanja, djeca oboljela od SMA-a tip I. imaju i karakteristič nu maksilomandibularnu disproporciju. Brada i mandibula su manje i uvučene te je okluzija desni neadekvatna. Progresivno se razvija gotsko nepce, hipertrofija alveolarnog grebena, kontraktura čeljusnog zgloba. Zubi se kasnije razvijaju. Javlja se i problem stomatološkog lije- čenja. Aktivno smo se bavili socijalizacijom djece. Sva su djeca normalne inteligencije i izrazito zainteresirana za okolinu, dru- štvena. Stoga smo se trudili da se, uz roditelje, psihologe, uz pomoć televizije, crtanih filmova, kompjutora, volontera koji bi im čitali, i mi sami, kao osoblje u jedinici intenzivnog liječenja, što više družimo s njima. Djeca, adolescenti sa SMA-om imaju normalnu inteligenciju. Do adolescencije je razvoj kognitivnih funkcija i znanja kreativan način da kompenziraju tjelesni nedostatak, tako da su u to vrijeme i napredniji od svojih vršnjaka (11). I tu se zaista javlja problem. Kamo s djecom kojoj smo riješili akutne probleme u njihovoj kroničnoj i zasad neizlje- čivoj bolesti koja ih teško motorički hendikepira? Povodeći se za iskustvom drugih centara (12), stavljajući na vagu psihičko i socijalno zdravlje djeteta i njegove obitelji s jedne strane, te s druge strane moguć nosti teških komplikacija koje mogu i ugroziti život te djece, u skladu s etičkim standardima odlučili smo se za program dugotrajne mehaničke ventilacije djece kod kuće. Svi su roditelji pristali na taj program, koji im je donio veću brigu i odgovornost, ali i mogućnost da njihovo dijete bude s njima, u okruženju svoje obitelji, kako bi mu pružili svu potrebnu ljubav i njegu. Odlučili smo se za program majke njegovateljice. Majke su prošle edukaciju koja je obuhvaćala osnovne spoznaje o bolesti, svladale su sve vje- štine njege djeteta (prehrana, higijena dišnih putova, fizikalna respiratorna terapija, medicinska gimnastika, promjena kanile, promjena nazogastrične sonde) i rada s respiratorom, aspiratorom, sustavom monitoriranja djeteta. Također su prošle i osnovni tečaj reanimacije. Prve su majke educirane dugo, kroz 8 mjeseci, svakodnevno 8 sati (tablica 2). Razlog tome je bilo nedovoljno iskustvo svih nas, strah od početka, a najviše zbog toga što je od odluke do nabave potrebne aparature prošlo gotovo godinu dana. Danas smatramo da su nužna 3 mjeseca poduke da bi majke stekle znanje, vještinu i samopouzdanje. Pred odlazak kući pozvali smo i liječnike primarne zdravstvene zaštite koji će se skrbiti za uobičajene zdravstvene probleme djece. Oni su također boravili nekoliko dana u jedinici intenzivnog liječenja i upoznali se sa zdravstvenim stanjem djece, njihovim potrebama i moguć im komplikacijama. Za dvoje djece smo nabavili respiratore putem donatorskih akcija koje smo sami proveli, a za ostalu djecu sredstva je odvojio Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. Uz pozitivne psihosocijalne, zdravstvene, etičke postavke, dugotrajna kućna mehanička ventilacija pridonosi smanjenju troškova sustavu zdravstvene zaštite (5). Mjesečni trošak njege takvog djeteta u jedinici intenzivnog liječenja iznosi gotovo 100 000 kuna (bez liječenja akutnih bolesti i komplikacija). Početni troškovi za potrošni materijal za njegu kod kuće iznose 180 000 kuna, a poslije 7600 kuna na mjesec (tablica 3, 4, 5). U Japanu roditelji sami nabavljaju respirator, aspirator i puls oksimetar, a mjesečno dobivaju 740 USD za potrebe djeteta i 3000 USD za njegovu njegu kod kuće. Kod nas se majci putem Centra za socijalnu skrb odobrava produženi dopust za njegu djeteta do sedme godine života i novčana naknada za to uz naknadu za invalidnost i djetetove posebne potrebe što iznosi oko 3000 kuna. Roditelji su se međusobno organizirali i osnovali udrugu kojom se bore za prava i poboljšanje uvjeta života i liječenja svoje djece. Udruga se zove SMA.T. To je udruga djece oboljele od spinalne mišićne atrofije i djece sa traheostomama. Njihovo je sjedište u Zagrebu, Kopernikova 5, a e-mail adresa: sma_tºhotmail.com. Svojim radom u udruzi pokušat će ostvariti prava za svoju djecu i sebe, pogotovu nakon navršene sedme godine života, jer za sada to još nije zakonski regulirano. Sada, nakon dvije godine iskustva, imamo samo pozitivne stavove o ovom rješenju za liječenje djece oboljele od spinalne mišićne atrofije. Provedena je anketa roditelja koji su zadovoljni rješenjem za sebe i svoje dijete. Obitelji žive cjelovitim životom, roditelji imaju vremena i za drugo dijete u obitelji, koje je nerijetko patilo i osjećalo se zapostavljenim zbog čestog, gotovo svakodnevnog dugotrajnog izbivanja roditelja radi posjeta bratu ili sestri u bolnici, a pogotovu kad su majke započele program edukacije. Putuju na ljetovanja, druže se međusobno, odlaze izvan svog mjesta boravka. Jedna djevojč ica je od ove godine krenula u prvi razred osnovne škole. Kako se ova djeca socijaliziraju, tako se socijalizira i dru- štvo u cjelini. Upoznavajući se s problemom teško motorički hendikepirane, invalidne osobe, prihvaća je u svoju sredinu od rane dobi i pruža joj pomoć u okviru svojih mogućnosti. Djeca svakih šest mjeseci dolaze na redovitu kontrolu kod nas u Jedinicu intenzivnog liječenja. Tada donosimo ocjenu djetetovog zdravstvenog stanja, obavimo potrebne dijagnostičke pretrage, procjenjujemo adekvatnost mehaničke ventilacije, testiraju se aparati. Koliko su djeca sretna kod kuće, u okruženju svoje obitelji, vidi se i po njihovom ubrzanom rastu, na tjelesnoj masi i visini odmah nakon otpusta iz bolnice. Taj nagli rast zapazili smo već kod edukacije majki koje su počele boraviti na odjelu tijekom cijelog radnog dana. Dosad su djeca u više navrata bila akutno bolesna, obično su posrijedi bile respiratorne infekcije gornjih dišnih putova s temperaturom, što su roditelji riješili uz pomoć svog liječnika primarne zdravtvene zaštite. Dosad smo imali samo dvije urgentne rehospitalizacije, jednu iz medicinskih razloga – obostrani pneumotoraks nakon promjene trahealne kanile, a drugu iz tehničkih – kvar na respiratoru. U brojnim zapadnoeuropskim zemljama dugotrajna mehanička ventilacija kod kuće je standardni postupak. Dvije trećine roditelja zahtijeva mehaničku ventilaciju. U 1/3 slučajeva ona se počinje kao urgentna mjera. Provedene su brojne studije i među liječnicima koji skrbe za takvu djecu, pa tako 80% liječnika smatra da je kvaliteta života ove djece nedovoljna, a 50% njih bi ponovilo postupak (4). U Japanu je 1996. godine provedena nacionalna studija u 282 bolnice pa je 567-ero djece ventilirano duže od jednog mjeseca, njih 434-ero duže od 3 mjeseca, a 61 dijete je u vrijeme studije bilo ventilirano kod kuće. Prosječno trajanje mehaničke ventilacije kod kuće bilo je tada 3.9 godina. Prevalencija bolesnika mehanički ventiliranih kod kuće u SAD-u bila je 0.6, a u američkoj državi Illinois 1.2. U čemu su razlike? Studija pokazuje da nije riječ o razlici u sustavu zdravstvene zaštite, već je polazište razlika u kulturološkim i povijesnim pretpostavkama. Odgovornost odluke je predmet stalnih rasprava, kao što je npr. konsenzus između sustava zdravstvene zaštite i javnosti (13). Zasad ne postoji specifična terapija za ovu bolest. U tijeku su brojne studije (Italija - terapija fenilbutiratom, SAD - Stanford terapija hidroksiureom itd.), koje pratimo i procjenjujemo kako bismo eventualno, uz odobrenje roditelja i etičke komisije, i našu djecu uključili u ispitivanja. Baš zato istič emo važnost prenatalne dijagnostike, genetsko savjetovanje roditelja, kako bi se izbjeglo ponavljanje u obitelji ove zasad neizlječive bolesti. Tako se u naše dvije obitelji rodilo po još jedno zdravo dijete, a u trećoj obitelji trudnoća je prekinuta zbog genetski potvrđene dijagnoze spinalne mi- šićne atrofije. Stoga s ovim iskustvom prvog organiziranog programa dugotrajne mehaničke ventilacije kod kuće u Hrvatskoj, možemo samo potvrditi svoje mišljenje da je zasad za djecu oboljelu od spinalne mi- šićne atrofije s kroničnom respiratornom insuficijencijom i potrebom za mehanič kom ventilacijom, za njihove obitelji i za sustav zdravstvene zaštite i društvo u cjelini to najbolje rješenje. LITERATURA 1. Harvey BS. Spinal Muscular Atrophies in: Nelsons Textbook of Pediatrics, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, 1996; 1757-8. 2. Sakakihara Y,Yamanaka T, Kajii M, Kamoshita S. Long term ventilator- assisted children in Japan : a national survey. Acta Paediatr Jpn 1996;38: 137-42. 3. Bach JR, Vega J, Majors J, Friedman A. Spinal muscular atrophy type 1 quality of life. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:137-42. 4. Sakakihara Y, Kubota M, Kim S, Oka A. Long term ventilatory support in patients with Werdnig Hoffman disease. Pediatr Int 2000;42:359-63. 5. Appierto L, Cori M, Bianchi R, Onofri A, Catena S, Ferrari M, Villani A. Home care for chronic respiratory failure in children:15 years experience. Pediatr Anaesth 2002;12:345-50. 6. Birnkrant DJ, Pope JF, Martin JE, Repucci AH, Eiben RM. Treatment of type I spinal muscular atrophy with noninvasive ventilation and gastrostomy feeding. Pediatr Neurol 1998;18:407-10. 7. Fehlings DL, Kirsch S, McComas A, Chipman M, Campbell K. Evaluation of therapeutic electrical stimulation to improve muscle strenght and function in children with types II/III spinal muscular atrophy. Dev Med Child Neurol 2002;44:741-4. 8. Birnkrant DJ, Pope JF, Eiben RM. Management of the respiratory complications of neuromusculary diseases in the pediatric intensive care unit. J Child Neurol 1999;14:139-43. 9. Roso V, Bitu Sde O, Znoteli E, Beteta JT, de Castro RC, Fernandes AC. Surgical treatment of scoliosis in spinal muscular atrophy. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:631-8. 10. Finsterer J, Stollberger C. Cardiac involvement in Werdnig Hoffmann´s spinal muscular atrophy. Cardiology 1999;92:178-82. 11. Wollinsky KH, Minde A, Schreiber H, Kluger P, Mehrkens HH. Effectiveness of home ventilation of young children and infant. Med Klin 1995;90:57-9. 12. von Gontard A, Zerres K, Backes M, Laufersweiler- Plass C, Wendland C, Melchers P, Lehmkuhl G, Rudnik Schoneborn S. Intelligence and cognitive function in children and adolescents with spinal muscular atrophy. Neuromuscul Disord 2002; 12:130-6. 13. Hardart MKM, Burns JP, Truog RD. Respiratory support in spinal muscular atrophy type I: A survey of physician practices and attitudes. Pediatrics