Dermatološke manifestacije Downovog sindroma

J o h n L a n g d o n H a y d o n D o w n je 1866. godine prvi opisao karakteristične kliničke znake ovog sindroma. Tek 1959. godine otkrivena je kromosomska aberacija koja je odgovorna za ovo stanje. Otad je Downov sindrom predmet brojnih studija. Uočeno je da uz mentalnu deficijenciju i karakteristične kliničke znakove Downov sindrom ima i određene kožne manifestacije kao što su atopijski dermatitis, alopecija areata, elastozis perforans, siringomi te učestale kožne infekcije. Učestalost pojedinih kožnih promjena mijenja se sa životnom dobi. Dan je prikaz najčešćih kožnih promjena provedene u osoba s Downovim sindromom. J o h n L a n g d o n H a y d o n Down je 1866. godine opisao karakteristič ne znake ovoga sindroma po kojemu je i dobio ime. L e j e u n e je 1959. godine citogenetskom analizom otkrio da je uzrok prekobrojni 21. kromosom (1). Poznate su tri citogenetske promjene koje uzrokuju Downov sindrom (DS) : trisomija 21, kromosomska translokacija i mozaicizam (2-4). Downov sindrom je poremećaj koji zahvaća brojna tkiva. Učestalost je otprilike jedan na 600 do 700 novorođene djece. Viđa se u svim rasama. Zahvaćena su podjednako oba spola. Karakteristične promjene katkad se mogu uočiti odmah nakon poroda. No u upitnim slučajevima ne postoji patognomonič an nalaz te je nužna citogenetska analiza radi potvrđivanja dijagnoze. To se osobito odnosi na nedonešenu djecu u koje čimbenici kao što su dehidracija, slabije razvijen središnji dio lica i nedostatak supkutanog masnog tkiva mogu prikriti poremećaj. Ipak, nakon prve godine života kliničke i kožne manifestacije postaju očite (5, 6).
Prvi opis kožnih promjena u osoba sa DS-om dao je 1846. godine S e g u i n. Određene dermatoglifske karakteristike opisane su 1939. godine (5). Prvi uočljivi znaci su zaravnjeno lice uz hipertelorizam te ravan zatiljačni dio glave. Nos je kratak i širok uz blago udubljenje hrpta. Vrat je širok i kratak. Oči su karakteristično koso položene i uže. U 60% osoba nalaze se tzv. Brushfieldove pjege u vidu bjeklastih koncentrično položenih polja na periferiji šarenice. Osim toga nalazimo strabizam, keratokonus i katakaktu (6). Epikantus je često vidljiv, ali s rastom nestaje (4). Uočljiva su relativno malena usta uz protruziju većeg jezika, što otežava hranjenje i govor. Jezik je izbrazdan u vidu tzv. lingua scrotalis. Opisana je hipoplazija gornje vilice, zakašnjelo izbijanje prvih zuba uz hipodonciju i juvenilni periodontitis (5). Uške su malene i često nepravilno razvijene (5). Djeca su sitne građe i niska rasta, širokih i kratkih šaka i stopala. Prsti su također kratki. Karakteristična je brahimezofalangija drugog i petog prsta. Mali prst je karakteristično savijen i kratak (5). Na ravnim tabanima je uočljiv razmak između palca i drugog prsta. Opisani su također sindaktilija, polidaktilja te prsti različite dužine i položaja. Zglobovi su izrazito pokretljivi. Izražena je nestabilnost atlantookcipitalnog zgloba (4). Trbuh je izbočen i katkad nalazimo pupčanu kilu (5). Čini se da veliki dio kožnih promjena u ovom sindromu nije u vezi s promjenama ektoderma kao što se to viđa u slučaju očiju i zuba, već su vjerojatnije posljedica poremećenog imunološkog nadzora, poglavito oštećene funkcije i smanjenog broja T i B limfocita te poremećene fagocitoze (6). Ipak, izvjesno je da su neke kožne manifestacije posljedica fenotipa, a to su: popreč na brazda na dlanu, fisuriran jezik uz makroglosiju te izrazita suhoća kože (7). Prema ispitivanju S c h e p i s a i s u r . koji su proveli ispitivanje na 203 osobe s Downovim sindromom, poprečna brazda se ne nalazi u svih ispitanika, ali je konstantni nalaz cijeloga života (7). S c h e r - b e n s k e s a s u r . te B a r a n k i n i G u e n t h e r navode da je prisutna u oko 40-50% osoba sa DS-om. Ona se ne nalazi samo u DS-u već i u trisomiji 13, Cornelia de Langeovom sindromu, Seckelovom sindromu te sindromu mačjeg krika (6). S druge strane izbrazdan, fisurirani jezik nije vidljiv pri rođenju već se razvija kasnije (7, 8). Kožne manifestacije DS-a nalaze se već u ranom djetinjstvu. U prvom redu je to meka i baršunasta koža koja u kasnijem djetinjstvu u oko 70% osoba postaje izrazito suha (5). Suhoća je najizraženija na koži potkoljenica i skočnih zglobova (7). DS je češće udružen s određenim kožnim promjenama nego što je to slučaj u zdravoj populaciji (8). Atopijski dermatitis, suhoća kože i seborojični dermatitis češći su nego u zdravoj populaciji. Osobe s DS-om mogu imati jače izražene simptome (8). Atopijski dermatitis počinje vrlo rano u djetinjstvu. Karakteriziran je intenzivnim pruritičkim i ekcematoznim erupcijama (6). Neke studije navode prevalenciju atopijskog dermatitisa i više od 50% (8). Nasuprot tome, uzimajući u obzir kriterije H a n i f i n a i R a j k e , S c h e - p i s i s u r . navode prevalenciju od samo 4,9%, što bi odgovaralo i učestalosti u zdravoj populaciji (7). Sličnu učestalost su našli P o l e n g h i i s u r . (9). Često se promjene kompliciraju s impetiginizacijom, čemu je uzrok pojačana sklonost infekcijama. Ova velika razlika u postotcima nastala je zbog činjenice što se neki autori u istraživanjima nisu služili velikim i malim kriterijima za dijagnozu atopijskog dermatitisa koje su postavili H a - n i f i n i R a j k a 1980. godine. Stoga većina studija provedenih prije ovoga razdoblja rezultiraju ovako visokim postotcima (7). Karotenemija je češća pojava među osobama s DS-om. Čini se da je dijelom razlog i visok udio karotena u ishrani bolesnika u stacionarnim ustanovama, ali i često pridružen hipotireoidizam koji usporava konverziju karotena u vitamin A u jetri (8). Heilitis se nalazi u oko 6% osoba s DS-om, i to češće među muškarcima (6). Novorođena djeca imaju normalne usne, ali s vremenom se pojavljuje bjelkasta boja i odebljanje sluznice s posljedičnim okomitim fisurama. Usne poslije postaju otečene uz izraženo ljuštenje i pojavu krusta. Cijeljenjem fisura zaostaju okomiti ožiljci. Čini se da su uvećanje usana, ljuštenje i kruste rezultat ponavljanih trauma, aktiničkog čimbenika i blagih ali učestalih infekcija (6). Fisurirani jezik nalazi se u 80-95% osoba s DS-om, dok je među zdravom populacijom zastupljen u oko 3-5% (1, 6, 8). Promjene se počinju razvijati u ranom djetinjstvu. U oko 40% se na ovakvome jeziku nalaze i karakteristični znaci tzv. geografskog jezika. Ove su promjene upalne prirode, a nastaju kao posljedica mjestimičnog gubitka papilarnog crteža, dajući izgled zemljopisne karte (6). Gljivične infekcije noktiju, tabana i kože tijela često se nalaze u adolescenata smještenih u specijaliziranim ustanovama (10). Prema ispitivanju S c h e r b e n - s k e a , C a r t e r a i J e g a s o t h y j a , prevalencija onihomikoze u bolesnika s DS-om je 67,8%, dok je općenito u zdravoj populaciji oko 20% (8, 11, 12). Naprotiv, S c h e p i s s a s u r . te P o l e n - ghi sa sur. našli su prevalenciju od samo 6,4% (7, 9). Tinea pedis («atletsko stopalo ») nalazi se prema istraživanju C a r t e - r a i J a g e s o t h y j a u čak 76,6% osoba s DS-om (12). Prevalencija izrazite suhoće kože (kseroze) mijenja se s dobi. Tako je u 2. godini života prevalencija oko 10%, dok je u 5. godini života prema H o w e l l s u čak 85% (13). Starenjem koža od bar- šunaste i meke, kakva je bila pri porodu, postaje suha, debela, hrapava i lihenificirana (6). Lihenifikacije se nalaze u čak 80% osoba starijih od 20 godina. Promjene se najčešće pojavljuju na nadlakticama, skočnim zglobovima, prednjoj strani bedara, iza uški i na stražnjoj strani vrata (11). Palmoplantarna hiperkeratoza rijetko se viđa u dojenčadi, ali incidencija naglo raste u ranom djetinjstvu da bi u dobi od 5 godina i poslije dosegla čak 75%, pri čemu je razina vitamina A u fiziološkim granicama (11). Alopeciju areatu, čija je incidencija u zdravoj populaciji oko 1,7% , nalazimo u 6 -8,9% osoba s DS-om (6, 8, 11). Najčešće se javlja između 5. i 10. godine života i nešto je učestalija među ženama (6, 12). Prema iskustvu S c h e p i s a i s u r., tijek bolesti je teži, a liječenje refrakternije na uobičajenu terapiju (7). U 2% osoba nalazi se i vitiligo koji je rezultat autoimunskog oštećenja melanocita u koži. Često se nalazi pridružen uz autoimunski tiroiditis (6, 7, 11) . Marmorizirana koža (cutis marmorata) i akrocijanoza viđaju se u 8-13% osoba s DS-om. Dok su ove promjene u zdravoj populaciji česte u novorođenačkoj i ranoj dojenačkoj dobi, u osoba s DS-om viđaju se i u starijoj dobi. Razlog leži u slabijoj perifernoj cirkulaciji i često pridruž enim srčanim manama (6, 8, 14). Elastosis perforans serpinginosa inače je rijetka kožna bolest čiji je osnovni patogenetski mehanizam nastanka promjena na koži transepidermalna eliminacija promijenjenog elastina, a rezultat je pojava keratotičnih papula na koži u arkuatnom rasporedu. Promjene se javljaju najčešće u drugom desetljeću života i četiri puta su češće među muškom populacijom s DS-om. Nakon izlječenja zaostaju atrofič ni linearni i mrežoliki ožiljci. Za razliku od idiopatske forme čiji je tijek oko 5 godina, u osoba s DS-om bolest može potrajati i više od 10 godina te zahvaća veće površine kože. Svrab (scabies) među osobama s DS-om zastupljen je u višem postotku nego među ostalom populacijom. Naj- češće se manifestira s krustama na dlanovima i tabanima. To se osobito odnosi na krustoznu formu tzv. scabies norvegica. Drži se da je tome razlog slabiji osjet kože, čime se smanjuje mogućnost mehanič kog uklanjanja grinja. Također valja nadodati i imunološku difsunkciju (6, 7, 8, 11). Siringomi su dobroćudni tumori izvodnih kanala ekrinih žlijezda. Manifestiraju se u vidu žućkastih, okruglih ili ovalnih papula u periorbitalnoj regiji promjena 0,5-1,5 mm. Uočeno je da se češće javljaju u osoba s DS-om, i to u čak 18,5% (6, 12, 15, 16). C a r t e r i J e g a s o t h y su u svome ispitivanju našli prevalenciju od čak 39%, od čega među ženama 60% te među muškaracima 27% (12). Naj- češće se nalaze na obrazima oko očiju, ali su opisani i diseminirani po koži cijeloga tijela (11, 15). Budući da se nalaze pretež no u odrasle populacije, misli se da je hormonski čimbenik važan u etiologiji ovoga tumora (7). Promjene u seborojičnom dermatitisu najčešće se nalaze u središnjim dijelovima lica, poglavito oko nosa te u koži vlasiš ta i obrva. Navodi se podatak da 30-36% osoba s DS-om ima ove promjene za razliku od 2-5% učestalosti među ostalom populacijom (6). Čini se da je osnovni razlog blaga imunosupresija ovih osoba. Folikulitis nalazimo u 10% osoba s DS-om. Pretežno se viđa na gornjem dijelu leđa, prsima i ramenima. Posebni oblik tzv. Pityrosporum folliculitis nalazi se u oko 50% muškaraca s DS-om u dobi između 20 i 40 godina (6,11). Sklonost osoba s DS-om na pojavu folikulitisa tumači se imunološkim deficitom (17). Također je uočeno da je viša učestalost pojave akne među osobama s DS-om nego u ostale populacije (6). Važno je naglasiti da rana i adekvatna terapija ovih upalnih promjena može smanjiti učestalost anetoderme. To su inače rijetke promjene koje se manifestiraju u vidu okruglih areala tanke kože, kroz koju se pojavljuje hernijacija masnog tkiva (6, 7). Nastaje najvjerojatnije kao posljedica elastolize, zbog djelovanja enzima leukocita ili bakterija tijekom ponavljanih upalnih procesa (7). Anetoderme su opisane udružene s alopecijom areatom, vitiligom i hipotiroidizmom (6). Furunkuloza na koži bedara može se naći u 26% osoba s DS-om, i to pretežno u muškaraca (6). Milia-like idiopatska kalcinoza kože nađena je u ispitivanju S c h e p i s a i s u r . u 2,9% osoba s DS-om. Ovo stanje je izrazito rijetko, a manifestira se u vidu brojnih, asimptomatskih žućkastih čvorova promjera 1-3 mm na koži dlanova i tabana. S vremenom promjene secerniraju bjelkasti sadržaj. Pojavljuje se u kasnijem djetinjstvu ili ranoj adolescenciji (6, 7). Nije nađen poremećaj metabolizma kalcija i fosfata (7). Čini se da je mjesto gdje nastaje kalcifikacija akrosiringijum – završni kanalić znojnice, koji se dilatira te perforira, i gornji dio dermisa što izaziva pojavu čvora s posljedičnom perforacijom i sekrecijom sadržaja (18). DS je također udružen s ubrzanim starenjem kože i ostalih tkiva. Čini se da djelovanje ultravioletnih zraka ima jači učinak na kožu ovih osoba. Opaženo je također prerano sijeđenje, gubitak kose te prerano boranje kože koje ne odgovara kronološkoj dobi osobe. Točan mehanizam i razlog nastanka ovih promjena se ne zna, ali se naslućuje da su za to odgovorni slobodni radikali (6). U zaključku valja naglasiti da dobra medicinska pomoć i njega ne samo da mogu produžiti životni vijek već poboljš ati i unaprijediti svakodnevno obavljanje aktivnosti osoba s Downovim sindromom, kako u svojoj sredini tako i u široj zajednici, s konačnim ciljem integracije ovih osoba u što normalniji život. Dio ovih opsežnih mjera je svakako prepoznavanje i liječenje dermatoloških problema radi postizanja što kvalitetnijeg psihosocijalnog zdravlja osoba s Downovim sindromom. LITERATURA 1. CooleyWC, Graham Jr. JM. Down syndrome: An update and review for the primary pediatrician. Clin Pediatr 1991;30:233-253. 2. Ahmad A, Pruett RE. The fundus in mongoilism. Arch Ophthalmol 1976;94:722-76. 3. Smith D, Jones K, eds. Recognizable patterns of human malformation. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1982. 4. Pueschel SM. Clinical aspects of Down syndrome from infancy to adulthood. Am J Med Genet 1990;7:52-6. 5. Dourmishev A, Janniger CK. Down syndrome. Google. http:// www.emedicine.com/derm/ topic687.htm. 30.3.2004. 6. Barankin B, Guenther L. Dermatological manifestations of Down's syndrome. J Cutan Med Surg 2001;289-93. 7. Schepis C, Barone C, Siragusa M, Pettinato R, Romano C. An updated survey on skin conditions in Down syndrome. Dermatology 2002;205:234-8. 8. Scherbenske JM, Benson PM, Rotchford JP, James WD. Cutaneous and ocular manifestations of Down syndrome. J Am Acad Dermatol 1990;22: 933-8. 9. Polenghi MM, Piattoni F, Orsini GB, BarcellaMF, Gueli MR, Leuzzi S, Gualandri V. Dermatologic disorders in Down sindrome. Am J Med Genet Suppl 1990;7:324. 10. Moschella SL, Hurley HJ, eds. Dermatology; vol 2. Philadelphia: WB Saunders, 1985;1273. 11. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K. Color atlas and synopsis of clinical dermatology, 3rd ed. McGraw-Hill, New York, 2001. 12. Carter DM, Jegasothy BV. Alopecia areata and Down syndrome. Arch Dermatol 1976;112:1397-9. 13. Howells G. Down's syndrome and general practitioner. J R Coll Gen Pract 1989;39:470-5. 14. Ercis M, Balci S, Atakan N. Dermatological manifestations of 71 Down syndrome children admitted to a clinical genetics unit. Clin Genetics 1996;50:317-20. 15. Urban CD, Cannon JR, Cole RD. Eruptive syringomas in Down's syndrome. Arch Dermatol 1981;117:374-5. 16. Butterworth T, Strean LP, Beerman H. Syringoma and mongoilism. Arch Dermatol 1964; 90:483-7. 17. Kavanagh GM, Leeming JP, Marshman GM. Folliculitis in Down's syndrome. Br J Dermatol 1993;129:696-9. 18. Schepis C, Siragusa M, Palazzo R, Batolo D, Romano C. Milia-like idiopathic calcinosis cutis: an unusual dermatosis associated with Down syndrome. Br J Dermatol 1996;134:143-6.
Ključne riječi:
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 49, No 1, siječanj - ožujak 2005
Autori: N. Puizina-Ivić
Referenca rada:
DOI: