Prijevoz novorođenčadi "k sebi" jedinice intenzivnogliječenja djece Kliničke Bolnice Split

Najbolji način prijevoza životno ugrožene novorođenčadi je prijevoz "k sebi". To znači da po novorođenče dolazi osoblje ustanove u kojoj će se ono nastaviti liječiti. Liječenje započinje odmah, u ustanovi rođenja, a prijevoz započinje kad je postignuto najbolje moguće kliničko stanje novorođenčeta. Prikazujemo sustav prijevoza "k sebi" koji uključuje Jedinicu intenzivnog liječenja djece Kliniče bolnice Split i Zrakoplovnu bazu Divulje u Kaštelima s Odjelima za neonatologiju Opće bolnice Dubrovnik i Opće bolnice Zadar. U razdoblju od veljače 2003. do kolovoza 2004., prevezli smo “k sebi” u Jedinicu intenzivnog liječenja djece Kliničke bolnice Split četrnaestero novorođenčadi. Procjena težine bolesti izračunom Neonatal Therapeutic Intevention Scoring System (NTISS) zbroja je svima bila vrlo visoka, novorođenčad je bila životno ugrožena. Kliničko stanje novorođenčadi smo održali do kraja prijevoza bez pogoršanja. Ovaj naš sustav je doprinos uobličenju sustava prijevoza novorođenčadi "k sebi" u Hrvatskoj. UVOD
Ukoliko potrebe liječenja nadilaze moguć nosti područne ustanove, novorođenče treba premjestiti u zdravstvenu ustanovu u kojoj je mogućnost izlječenja bolja. Pobol i smrtnost su manji ako se teško bolesno novorođenče liječi u jedinicama intezivnog liječenja (1, 2, 3). Najbolji način prijevoza novorođenčeta je prijevoz in utero (4). On se provodi kad je trudnoća patološ ka, ili se očekuju poteškoće pri porođ aju. Međutim, porođaj može započeti prije očekivanog termina, ili pak tijekom i nakon porođaja mogu nastupiti nepredviđ ene poteškoće. Prijevoz životno ugro- ženog novorođenčeta može biti slaba karika u lancu njegovog premještanja iz jedne ustanove u drugu. Niska razina skrbi o novorođ enčetu tijekom prijevoza može izravno ugroziti njegov život (5).

Prijevoz između ustanova može se provoditi dvama načinima. Prvi način je prijevoz novorođenčeta "od sebe". On podrazumijeva da prijevoz i pratnju novorođ enčeta osigura osoblje ustanove u kojoj se novorođenče liječi. Prednost ovakvog prijevoza je brzina, ali je nedostatak neuvježbanost osoblja i neprikladna oprema (6). Prikladnu kakvoću skrbi tijekom prijevoza novorođenčeta omogućuje prijevoz "k sebi" (7). Prijevoz "k sebi" podrazumijeva da po novorođenče dolazi, prihvaća ga i skrbi o njemu tijekom prijevoza osoblje ustanove u kojoj će se ono nastaviti liječiti. To osoblje je obučeno i uvježbano za prijevoz životno ugrožene novorođenčadi. Ono je sposobno započeti liječenje odmah nakon dolaska, a zatim predvidjeti moguće poteškoće i najbolje postupiti u skladu s raznim promjenjivim okolnostima tijekom prijevoza. Cilj je da kakvoća skrbi o bolesniku bude na razini one koja je u ustanovi u koju se bolesnik prima (8).

Sastav osoblja tima za prijevoz može biti vrlo raznolik i čini najvrijedniju sastavnicu sustava prijevoza (8). On može uključivati liječnike, medicinske sestre i tehničare, respiracijske terapeute te nemedicinsko osoblje. Sastav tima ovisi o dijagnozi, težini bolesti i načinu prijevoza (9). Osim poznavanja praktičnih postupaka, za uspjeh prijevoza je često presudna mogućnost prosuđivanja i odlučivanja u nepredviđenim okolnostima. Zbog toga je preporučljiva nazočnost pedijatra intenzivista (10).
Osoblje koje dolazi po dijete donosi potrebnu opremu, pomagala i lijekove (11). Količina infuzijskih otopina, kisika i lijekova mora biti barem dvostruko veća od predviđene za uobičajeno trajanje prijevoza. Oprema nužna za prijevoz teško bolesnog novorođenčeta prikazana je u tablici 1, a lijekovi u tablici 2 (12, 13). Kliničko stanje novorođenčeta treba pokušati ustaliti i prije dolaska tima za prijevoz (14). Svi postupci, poput laboratorijskih i rengenskih pretraga, prekidanja konvulzija, nadoknade glukoze i teku- ćina, primjene kisika i antibiotika, postavljanja venskih i urinarnih katetera te endotrahejske intubacije, omogućuju brži prijevoz novorođenčeta, u najboljem moguć em kliničkom stanju. Nakon dolaska, voditelj tima za prijevoz procijenjuje klinič ko stanje i priprema novorođenče za prijevoz. To podrazumijeva uobičajene postupke osiguranja prohodnosti dišnih putova, uz potporu disanju, cirkulaciji i prikladnoj tjelesnoj temperaturi. Novorođ enčad sa zatajenjem disanja treba endotrahejski intubirati, a prema potrebi dati surfaktant. Treba postaviti siguran venski put, često postavljanjem umbilikalnog katetera i liječiti šok. Zbog neprikladnih uvjeta tijekom prijevoza (kretanje, podrhtavanje, buka), sve postupke treba nastojati uraditi prije samog prijevoza. Novorođenčad se može prevoziti raznim prijevoznim sredstvima. U svima treba biti dostatno prostora, izvor kisika, izvor napajanja električnom energijom, mogućnost klimatizacije i siguran način učvršćenja inkubatora i ostalih pomagala (8). Izbor prijevoznog sredstva ovisi o težini stanja bolesnika, mogućim očekivanim postupcima tijekom prijevoza, vremenu potrebnom za prijevoz, stanju u prometu, krajobrazu, sigurnosti sudionika, troškovima i raspoloživom osoblju. Važna odrednica je vrijeme potrebno za prijevoz (11). Prednosti i nedostaci prijevoza kolima, helikopterom i zrakoplovom prikazani su u tablici 3 (8).

Zračni prijevoz životno ugroženog bolesnika provodi se kada je udaljenost od bolnice do bolesnika veća od 50 km, a kada je opće stanje bolesnika dobro veća od 150 km. Prijevoz helikopterom koristan je u odnosu na brzinu i troškove prijevoza na udaljenosti do 150 km (15). Tijekom zračnog prijevoza na bolesnika djeluju fizikalni čimbenici poput sila akceleracije i deceleracije te promjene tlaka i temperature zraka. Pri prijevozu helikopterom, te promjene u pravilu ne izazivaju poteškoće. Nasuprot tome, buka i vibracije su izraziti i dodatno otežavaju skrb o bolesniku i ispravnu procjenu njegovog stanja (16, 17). Uporaba stetoskopa je nemoguća (16, 18). Zbog toga se u nadzoru kliničkog stanja novorođenčeta traba osloniti na promatranje stanja svijesti, boje kože, pokreta prsnog koša te pokazatelja na zaslonima elektroničkih uređaja (EKG, frekvencija disanja, saturacija kisika) (16, 18, 19). Posebnu pozornost treba obratiti na povećanje volumena plina pri padu tlaka zraka, uz stalnu temperaturu (Boyleov zakon), kad se u letjelici tlak zraka ne održava stalnim. Naglo povećanje volumena pneumotoraksa može ugroziti život novorođenčeta. Zbog toga pneumotoraks treba drenirati prije prijevoza. Crijevo novorođenčeta s nekrotizirajuć im enterokolitisom može prsnuti zbog širenja zraka zarobljenog u stijenci crijeva (17-19). Pri naglom spuštanju visine letenja može, zbog dekompresije plinova u intubiranog novorođ enčeta, nastati pneumotoraks ili zračna embolija.

BOLESNICI I METODE
U razdoblju od veljače 2003. do kolovoza 2004. prevezli smo “k sebi” u Jedinicu intenzivnog liječenja djece Kliničke bolnice Split četrnaestero novorođenčadi. Dvanaestero je upućeno iz Opće bolnice Dubrovnik, a dvoje iz Opće bolnice Zadar. Neonatolog u tim ustanovama procijeni stanje novorođenčeta. Ako nalazi indikaciju za prijevoz, obavješćuje službujuć eg pedijatra Jedinice intenzivnog lije- čenja djece Kliničke bolnice Split i službenika Centra za obavješćivanje. Odatle slijedi poziv službujućem u Zrakoplovnoj bazi Divulje u Kaštelima pokraj Splita. Iz zrakoplovne baze polijeće posada medicinskim helikopterom. Helikopter je opremljen spremnicima s kisikom, respiratorima, aspiratorima, elektroničnim uređajima, priključcima za struju, grijač em za otopine i drugom opremom. Helikopter slijeće na heliodrom KB Split, gdje se pridruži medicinski tim koji čine pedijatar i medicinska sestra Jedinice intenzivnog liječenja djece. Oni donose svu potrebnu prijenosnu opremu za zbrinjavanje životno ugroženog novorođenčeta, neovisno o onoj u helikopteru. Pedijatri ustanove koja upućuje novorođenče odr- žavaju stalnu vezu s timom do njegova dolaska, zbog usklađivanja svih postupaka koji omogućuju održavanje stanja novorođ enčeta najboljim mogućim. Helikopter slijeće najbliže zdravstvenoj ustanovi koja traži pomoć. Liječnik i medicinska sestra tima, zajednički s osobljem te ustanove, nastavljaju započeto liječenje i pripremaju novorođenče za prijevoz. Nakon temeljitog zbrinjavanja, novorođenče ustaljenog kliničkog stanja, helikopterom prevozimo u Jedinicu intenzivnog liječenja djece KB Split.

REZULTATI
Osobitosti naših četrnaestero bolesnika prikazane su u tablici 4. Povod pozivu za prijevoz bilo je u većine novorođenčadi zatajenje disanja. U šestoro je uzrok bila je hijalinomembranska bolest. Od ostalih, troje je bilo s perinatalnom asfiksijom, a po jedno s novorođ enačkom sepsom, prirođenom bolesti metabolizma, atrezijom jednjaka, bronhopneumonijom i složenom srčanom grješkom. Porođaj jednog nedonoščeta carskim rezom je započeo tek nakon dolaska našeg tima. Tako je osoblje tima moglo odmah u rađaonici započeti postupke oživljavanja. Dvoma je neposredno prije prijevoza postavljen umbilikalni venski kateter. Osim dvoje, svako je novorođ enče intubirano i umjetno prodisavano, a petoro već i prije našeg dolaska. Strojno prodisavanje je nastavljeno tije- kom prijevoza. U inkubatoru, održavajući dobru tjelesnu temperaturu, uz intravensku infuziju i nadzor životnih funkcija elektroničkim uređajem, svima smo uspjeli održati kliničko stanje bez pogorš anja. Procijenom težine bolesti izra- čunom Neonatal Therapeutic Intevention Scoring System (NTISS) zbroja, našli smo da je bio visok, s prosječnom vrijednosti 36,6±1,8 (20). To znači da je klinič ko stanje novorođenčadi bilo krajnje teško i zahtijevalo je postupke intenzivnog liječenja. Nakon dolaska nastavili smo ih liječiti uobičajenim postupcima intenzivnog liječenja, a strojno su prodisavani prema indikacijama, konvencionalnim načinom, visokofrekventnom oscilacijom i dodavanjem dušikova oksida (NO).
RASPRAVA
Uspješnost prijevoza "k sebi" odre- đuju kakvoća ustaljenja kliničkog stanja prije prijevoza, kakvoća skrbi tijekom prijevoza i način, odnosno brzina prijevoza (21-23). Naš sustav prijevoza uključ uje Jedinicu intenzivnog liječenja djece Kliničke bolnice Split i Zrakoplovnu bazu Divulje u Kaštelima, s Odjelima za neonatologiju Opće bolnice Dubrovnik i Opće bolnice Zadar. Helikopter zrakoplovne baze namijenjen medicinskom prijevozu prilagodili smo malim preinakama prijevozu novorođenčadi (slika 1). U sklopu programa trajnog medicinskog usavršavanja proveli smo dodatnu obuku timova medicinskog osoblja koje sudjeluje u helikopterskom prijevozu o postupcima oživljavanja i liječenja najteže bolesnog novorođenčeta. Sva bitna iskustva stekli smo ranije, provodeći godinama prijevoz "od sebe" svim prijevoznim sredstvima: kolima, helikopterom i zrakoplovom. Zahvaljujući zapovjedništvu i osoblju Zrakoplovne baze Divulje usvojili smo osnovna letačka znanja bitna za suradnju s posadom letjelice i konačan uspjeh zbrinjavanja novorođenčeta. Osnovni cilj prijevoza "k sebi" je dobro kliničko stanje bolesnika. Uskla- đenim radom osoblja tima za prijevoz i osoblja Odjela za neonatologiju u Dubrovniku i Zadru postigli smo visoku kakvoć u postupaka oživljavanja i liječenja životno ugrožene novorođenčadi prije prijevoza. Osiguravši potporu životnih funkcija, postignuto kliničko stanje odr- žavamo i tijekom prijevoza (slika 2). Drugi cilj, brzinu, postigli smo uporabom opremljenog helikoptera, u besprijekornoj suradnji s osobljem Zrakoplovne baze Divulje.
Visoki NTISS naše novorođenčadi pokazuje da im je kliničko stanje bilo vrlo loše. Zbog toga bi sam prijevoz, osim dobro organiziranog prijevoza "k sebi" helikopterom, dodatno pogoršao njihovo klinič ko stanje i ugrozio preživljavanje. U Hrvatskoj sustav prijevoza novoro- đenčadi "k sebi" postoji samo u začecima (24). Većinom se novorođenče premješta «od sebe» kolima Hitne medicinske pomoći, često u neprikladnim uvjetima. U tim je uvjetima vrlo vjerojatna mogućnost daljnjeg pogoršanja već teškog kliničkog stanja novorođenčeta. Naš sustav prijevoza novorođenčadi "k sebi" helikopterom pokazuje da je ustrojenje takvog sustava moguće. Vjerujemo da će naši rezultati potaknuti uobličenje sustava prijevoza novorođenčadi "k sebi" u cijeloj Hrvatskoj, prema pripremljenom područnom rasporedu zdravstvenih ustanova (25).
LITERATURA
1. Ferrara A, Schwartz M, Page H, Israel M, Atakent Y, Smith CE, Landovitz L. Effectiveness of neonatal transport in New York City in neonates less than 2500 grams – a population study. J Community Health 1988;13:3-18.
2. Pollack MM, Alexander SR, Clark N, Ruttimann UE, Tesselaar HM, Bachulis AC. Improved outcomes from tertiary center pediatric intensive care: A statewide comparison of tertiary and nontertiary care facilities. Crit Care Med 1991;19:150-9.
3. Phibbs CS, Bronstein JM, Buxton E, Phibbs RH. The effects of patient volume and level of care at the hospital of birth on neonatal mortality. JAMA 1996;276:1054-9.
4. Hulsey TC, Pittard WB, Ebeling M. Regionalized perinatal transport systems: association with changes in location of birth, neonatal transport, and survival of very low birth weight deliveries. Journal- South Carolina Medical Association. 1991;87: 581-4.
5. Kissoon N. Triage and transport of the critically ill child. Crit Care Clin 1992;8:37-57.
6. Seidel JS. Emergency medical services and the pediatric patient: Are the needs being met? II. Training and equipping emergency medical services providers for pediatric emergencies. Pediatrics 1986;78:808-12.
7. Derganc M, Kornhauser P, Primožić J. Transport ugrožene novorođenčadi u Univerzitetskom kliničkom centru Ljubljana. Neonatologija 2001. Zagreb, 2001:51-5.
8. American Academy of Pedatrics - Committee on Hospital Care. Giudelines for Air and Ground Transportation of Pediatric Patients. Pediatrics 1986;78:943-50.
9. Day S, McCloskey K, Orr R, Bolte R, Notterman D, Hackel A. Pediatric Interhospital Critical Care Transport: Consensus of a National Leadership Conference. Pediatrics 1991;88:696-704.
10. Rhee KJ, Strozeski M, Burney RE, Mackenzie JR, LaGreca-Reibling K. Is the flight physician needed for helicopter emergency medical services? Ann Emerg Med 1986;15:174-7.
11. Hackel A. A medical transport system for the neonate. Anesthesiology 1975;43:258-67.
12. Powers K. Organization of a Pediatric-Neonatal Transport Program. U: Jaimovich DG, Vidyasagar D, ur. Pediatric and Neonatal Transport Medicine. Philadelphia: Hanley&Belfus; 2002, str.1-15.
13. Pon S, Notterman DA. The organization of a pediatric critical care transport program. Pediatr Clin North Am 1993;40:241-61.
14. Heermann LK, Thompson CB. Prototype expert system to assist with the stabilization of neonates prior to transport. Proc AMIA Annu Fall Symp 1997;213-7.
15. Thomas F, Wisham J, Clemmer TP, Orme JF Jr, Larsen KG. Outcome, transport times and costs of patients evacuated by helicopter versus fixed-wing aircraft. West J Med 1990;153:40-3.
16. Pasic TB, Poulton TJ. The hospital-based helicopter: A threat to hearing? Arch Otolaryngol 1985; 111:507-8.
17. Waggoner RR. Flight physiology. U: Lee G, ur. Flight Nursing: Principles and Practice. St.Louis: Mosby; 1991, str. 2-27.
18. Lachenmyer J. Physiological aspects of transport. Inter Anes Cli 1987;25:15-41.
19. Brink L, Neuman B, Wynn J. Air transport. Pediatr Clin North Am 1993;40:439-56.
20. Gray J, Richardson DK, McCormick MC, Workman-Daniels K, Goldmann DA. Neonatal therapeutic intervention scoring system: a therapy-based severity-of-illness index. Pediatrics 1992;90:561-7.
21. Heulitt MJ, Taylor BJ, Faulkner SC, Baker LL, Chipman CW, Harrell JH, Van De Vanter SH. Inter-hospital transport of neonatal patients on extracorporal membrane oxygenation: mobile-ECMO. Pediatrics 1995;95:562-6.
22. Woodward GA, Somogyvari Z. The Hungarian (Budapest) neonatal interfacility transport system: Insight into program development and results. Pediatr Emerg Care 1997;13:290-3.
23. Pieper CH, Smith J, Kirsten GF, Malan P. The transport of neonates to an intesive care unit. S Afr Med J 1994;84:801-3.
24. Valjak B. Zaštita nedonoščeta u transportu. Perinatalni dani. Zagreb, 1974:335-41.
25. Nikolić E, Filipović Grčić B, Dražančić A. Transport ugrožene novorođenčadi "k sebi" i regionalna organizacija perinatalne zdravstvene zaštite. Gynaecol Perinatol 2002;11:25-34.

Ključne riječi:
Kategorija: Klinička zapažanja
Broj: Vol. 49, No 1, siječanj - ožujak 2005
Autori: J. Meštrović, B. Polić, M. Radonić, L. Stričević, A. Omazić, K. Baraka, J. Markić, H. Stipančević, V. Krželj, L. Balarin
Referenca rada:
DOI: