Oftalmološke manifestacije Downovog sindroma

Poradi velikog broja istraživanja na temu Downovog sindroma, cilj ovog rada je prikazati najčešće i najbitnije oftalmološke nalaze te dati osnovne smjernice za praćenje oboljelih. Downov sindrom (trisomija 21) kao najčešći oblik mentalne zaostalosti praćen je velikom učestalošću očnih i orbitalnih anomalija. U dosadašnjoj literaturi navode se mnogi očni simptomi koji rjeđe ili češće prate Downov sindrom. Često već sam oftalmološki pregled pomaže u postavljanju sumnje na kromosomsku aberaciju trisomije 21, koju poslije citogenetska analiza u najvećem broju slučajeva i potvrdi. Najčešći očni simptomi su hipertelorizam, epikantus, opstrukcija i upale očnih kanala uz suzenje, strabizam, refrakcijske anomalije, keratokonus, katarakta, Brushfieldove pjege na šarenici i povećan broj krvnih žila na papili vidnog živca. Nalaz Brushfieldovih pjega i prekobrojnih krvnih žila kod novorođenčeta zahtijeva ispitivanje djetetova kariotipa, ne samo radi potvrde dijagnoze nego i radi davanja genetičke informacije za daljnju prokreaciju roditelja. Zbog značajnog broja mogućih očnih poremećaja koji se mogu javiti kod bolesne djece, preporuča se da se prvi oftalmološ ki pregled obavi kroz prvih šest mjeseci života te da se daljnje praćenje provodi jednom na godinu. UVOD
Downov sindrom je najučestaliji među autosomnim trisomijama koje su kompatibilne s preživljenjem. Javlja se u otprilike 1 na 600 do 800 živorođene djece, a rizik se povećava s dobi majke (1). Oči i osobitosti očiju pacijenata s Downovim sindromom duboko su zanimale liječnike već od sredine 19. stoljeća. J o h n L a n g d o n H a y d o n Down prvi je opisao sindrom 1866. godine u svojoj publikaciji pod imenom "Mongoloid idiocy" a nakon toga su uslijedila mnoga druga priopćenja i istraživanja (S e g u i n 1866., T r e d g o l d 1908., B r u s h f i e l d 1924., L o w e 1949.). Down je već onda uočio da pacijenti s trisomijom 21 imaju koso postavljene oči, da su unutrašnji očni kutovi razdvojeni više nego što je normalno te da je vjeđni rasporak uži.

Uz ta vanjska obilježja očiju postoje mnoge druge klasične fenotipske karakteristike, od kojih su najčešće: hipertelorizam, epikantus, epiblefaron, entropij, refrakcijske anomalije, strabizam, nistagmus, opstrukcija suznih kanalića uz epiforu, dakriocistitis, blefaritis, konjunktivitis, kronične vanjske infekcije kapaka, keratokonus, Brushfieldove pjege, katarakta, glaukom, retinovaskularne anomalije i mikrooftalmija-anoftalmija (1-4). Nerijetko se zna dogoditi da baš oftalmolog prema opaženim znacima postavi sumnju na trisomiju 21, koja u većini slu- čajeva poslije bude i potvrđena citogenetskim pretragama. Zato je cilj ovog rada dati pregled najčešćih oftalmoloških manifestacija Downovog sindroma radi što lakšeg otkrivanja bolesnika i što djelotvornijeg praćenja. O č n e a n o m a l i je kod pa c i j e n a ta s Do w n o v im si n d r o m o m Vjeđni rasporak: Vanjski izgled očiju osoba s Downovim sindromom uvelike je pridonio nastanku naziva "mongolizam", jer oboljele osobe izrazito nalikuju na pripadnike etničke skupine Monogla. Upadljivi klinički znak na licu su kosi i uski očni prorezi, koji se mogu naći kod 63-100% bolesnika (tablica 1) (4-9). Taj veliki raspon pojavnosti ove karakteristike može biti povezan s rasnom pripadnošć u ispitanika i s njegovom dobi, tako da neki autori opisuju proporcionalno smanjenje prevalencije s porastom dobi (10-12). Pravi uzroci kosine vjeđnih rasporaka nisu ni do danas utvrđeni. Epikantus: Pregledavajući literaturu, možemo ustvrditi da se epikantus (slika 1), kao jedan od najčešćih nalaza kod osoba s Downovim sindromom, može naći kod 24-100% oboljelih (tablica 1) (4, 6, 7, 9). Epikantus, kao i karakteristika uskih i kosih očnih proreza, može varirati ovisno o rasnoj pripadnosti i dobi pacijenta. Interpupilarni razmak je pogodan znak za izučavanje, jer se može točno mjeriti, pa se procjena ne zasniva na subjektivnom dojmu. Uz Downov sindrom se vežu hipotelorizam i hipertelorizam. L o w e u svom radu navodi da su u osoba s Downovim sindromom oči primaknutije za oko 5 mm u usporedbi sa zdravim osobama (10). Epiblefaron je razvojna anomalija kapaka, za koju je karakteristična prisutnost horizontalnog kožnog nabora na gornjem kapku (poremećaj insercije tetive levatora gornje vjeđe) (slika 2). Često se može naći udružen s više ili manje izraženim entropijumom donjeg kapka. K i m i s u r . nalaze da je incidencija epiblefarona kod djece s Downovim sindromom 54% (4). Postoje tri bitne razlike između epiblefarona kod Downovog sindroma i u ostale djece. Epiblefaron kod Downa zahvać a najčešće gornji kapak, za razliku od ostalih gdje su promjene izraženije na donjim kapcima (13). Drugo, kod Downa incidencija epiblefarona se ne smanjuje sa životnom dobi, kao što je to zapaženo kod ostalih ispitanika koji ne boluju od Downovog sindroma (13). Treće, fotofobija i suzenje, kao tipični simptomi epiblefarona, imaju značajno manju incidenciju među pacijentima s Downovim sindromom (4). To se najvjerojatnije može objasniti smanjenom kornealnom osjetljivošć u kod pacijenata s Downovim sindro- mom i manjom izloženošću kornealnih erozija, koje su manje ili više pokrivene epikantnim naborom.

Refrakcijske anomalije: Promatrajući dijete s Downovim sindromom, često se može uočiti da ono drži glavu vrlo blizu polju na kojem piše ili crta, da predmete prinosi očima ili ih gleda iskosa. U literaturi se može naći da je incidencija refrakcijskih anomalija u osoba s Downovim sindromom vrlo visoka te da varira od 65-100% (tablica 1) (4-9). Prema podatcima iz pregledane literature ne može se utvrditi prevaga miopije ili hipermetropije, no vidi se da je astigmatizam vrlo čest nalaz. U Wongovoj studiji je od 140-ero djece s Downovim sindromom 137-ero (98%) imalo refrakcijske anomalije, a među njima čak 54% miješanu refrakcijsku anomaliju na svakom oku (5). Kod ispitivanja vidne oštrine treba procijeniti suradljivost i stupanj inteligencije djeteta te prema tome odabrati odgovarajuću metodu. Kod pacijenata s razvijenim govorom vidna oštrina se ispituje uz pomoć različitih optotipa, dok se kod neverbalnih ocjenjuje kvaliteta (dobra, osrednja, loša) centralnog i perifernog vida, kao i trajanje fiksacije (trajno naspram sporadič nog). Baš kod pacijenata s Downovim sindromom, osim skijaskopije, od velike pomoći nam može biti i nalaz vidnih evociranih potencijala (VEP) kao jedna od objektivnih metoda (14). Strabizam se često nađe kod osoba s Downovim sindromom. Zabilježene incidencije variraju od 20% do 57% (tablica 1) (4-9). Analizirajući isti set znanstvenih priopćenja, može se opaziti značajna prevaga ezotropija koje uglavnom variraju od 90-96%, dok egzotropije variraju od 0-8% i hipertropije od 0-7%. Jedino K i m i s u r . donose podatke koji odskač u po zastupljenosti egzotropija naspram ezotropija (tablica 1). Budući da su ispitanici u toj studiji bili isključivo Azijci, to se može objasniti već poznatom činjenicom da zdravi pripadnici azijske rase češće razviju egzotropiju, dok bijelci i crnci više naginju k razvoju ezotropije. Uzroci strabizma mogu biti višestruki: anomalije očnih mišića, nedovoljna usklađ enost refleksa akodmodacije i konvergencije, česta slabovidnost kao i zamućenja leće (15, 16).

Nistagmus je vrlo čest nalaz kod pacijenata s Downovim sindromom. Njegova incidencija se kreće od 9-29% (tablica 1) (4-9). Osim klasičnog, javlja se i takozvani pseudonistagmus, koji nastaje zbog kosih vjeđnih rasporaka kao i zbog nedovoljne akomodacije, što je posljedica nezainteresiranosti oboljele djece za okolne predmete. U svoj pregledanoj literaturi nistagmus kod osoba s Downovim sindromom bio je usko povezan s poremećajima refrakcije i promjenama u leći (5, 11, 16). Opstrukcija suznih kanala: U literaturi se može naći da incidencija opstrukcije lakrimonazalnog kanala kod Downovog sindroma varira od 5-30% (tablica 1) (4, 6, 7, 9). Kod tih se pacijenata često nađu upale suznih kanalića uz epiforu, blefaritis, konjunktivitis i kronične vanjske infekcije kapaka, koje se moraju liječiti prije liječenja opstrukcije suznih kanala. Oko 6% zdrave djece razvije simptome opstrukcije suznih putova zbog zaostatka membrane Hasnerove valvule, no kod djece s Downovim sindromom incidencija je mnogo veća, jer su često uzrok opstrukcije atrezije ili stenoze kanala (1).
Coats i sur. navode da je nakon prvog operativnog liječenja izlječenje postignuto u 74%, a nakon ponovljenog zahvata uspješnost se penje na 89%, što potpuno odgovara postotku izlječenja i kod ostale djece (1).
Keratokonus: Incidencija keratokonusa (slika 3) kod djece s Downovim sindromom varira u pregledanoj literaturi između 0 i 15% (6-11, 17-20). Također se opaža da se incidencija povećava proporcionalno s dobi ispitanika. Prvi znak keratokonusa je iregularnost i isprekidanost retinoskopskog refleksa. Za dijagnozu keratokonusa potrebno je obaviti ispitivanje s pomoću Placidovog diska, keratometra ili topografske keratometrije. Munsonov znak, izbočenje donje vjeđe kod pogleda prema dolje, javlja se znatno kasnije. Šarenica: Kod osoba s Downovim sindromom T. H. B r u s h f i e l d je 1924.
god. opisao šarenicu prošaranu svijetlim pjegama, koje su po njemu nazvane Brushfieldovim pjegama. To su bijele ili svijetlo obojene zone, neznatno izdignute iznad površine šarenice, kružno postavljene i najgušće poredane na periferiji šarenice (slika 4). Histološki se sastoje od gusto raspoređenog vezivnog tkiva. Slična išaranost šarenice može se naći i kod zdravih osoba, ali znatno rjeđe no što se to vidi u osoba s Downovim sindromom. Pjege se kod zdravih obično nalaze u blizini zjenice, gdje su jasnije i brojnije. Incidencija Brushfieldovih pjega varira od 0-81% (4-7, 9).

Kod trisomije 21 stroma šarenice je veoma stanjena, osobito u perifernom dijelu (21, 22). U početku se smatralo da se Brushfieldove pjege nalaze češće kod osoba s Downovim sindromom i svijetlim šarenicama, ali je poslije utvrđena ista učestalost i kod tamnijih šarenica, samo što je nalaz nejasniji ako je pigmentacija veća. Što se tiče učestalosti boje očiju, B e r g u svojoj studiji navodi da nije našao statistički značajnu razliku u boji očiju kod osoba s Downovim sindromom i kod opće populacije (23).
Leća: Kod osoba s Downovim sindromom od posebnog su značenja zamućenja leće. U pregledanoj literaturi incidencija katarakte varira između 3-20% (tablica 1) (4-9). Ta varijabilnost može biti uzrokovana različitom dobnom preraspodjelom ispitanika u različitim studijama i različ itim dijagnostičkim kriterijima. Katarakta se kod pacijenata s Downovim sindromom najčešće razvija između 12. i 15.
godine (11). L o w e navodi da se kod osoba s Downovim sindromom zamu- ćenost leće može javiti u kongenitalnom i juvenilnom obliku (10). Zamućenja u obliku luka su osobito karakteristična za Downov sindrom i vrlo su rijetka kod zdravih osoba.

Glaukom se javlja u oko 1-5% pacijenata s Downovim sindromom (4). U najveć em broju slučajeva razvije se već tijekom djetinjstva. Zbog toga je potrebno redovito kontrolirati djecu s Downovim sindromom te posebnu pozornost obratiti na eventualno pojavljivanje kornealnog edema, megalokornee, povećanog intraokularnog tlaka i progresije ekskavacije optičkog diska.
Retinovaskularne anomalije: Mnoge dosadašnje studije opisuju čest nalaz prekobrojnih retinalnih krvnih žila koje prelaze preko ruba optičkog diska (slika 5) (4-7). U tim studijama incidencija takvog nalaza na očnoj pozadini varira između 11-38% (tablica 1). Ovaj nalaz je posebice patognomoničan, tako da genetičari smatraju da u dojenačkoj dobi nije potrebna druga potvrda Downovog sindroma (2).
ZAKLJUČAK
Osvrnuvši se na mnogobrojnost gore navedenih oftalmoloških poremećaja koji se mogu naći kod pacijenata s Downovim sindromom, smatramo da je zajedničko sagledavanje sistemskih i očnih nalaza esencijalno za praćenje i liječenje pacijenata s trisomijom 21. Dakako, pedijatar je onaj koji bi trebao voditi i koordinirati to multisistemsko praćenje pacijenata. U pogledu oftalmološke terapije potrebno je provesti topičku terapiju dakriocistitisa i blefarokonjunktivitisa antibioticima uz prethodno uzimanje materijala za izvođenje mikrobiološke analize. Također se moraju prepisati korekcijske naočale, posebice u slučaju kad postoji rizik od nastanka ambliopije uzrokovane refrakcijskim anomalijama, akomodacijskom ezotropijom, afakijom ili pseudofakijom. Što se tiče kirurškog liječenja, u obzir mogu doći korekcija strabizma, operacija katarakte, keratoplastika u slučaju ozbiljnih ožiljaka ili ulkusa te sanacija posljedica eventualne traume oka. Često se postoperativno mogu rabiti zaštitni okluderi koji smanjuju rizik postoperativne dehiscijencije i infekcije. Iz svega ovoga se može zaključiti da je Downov sindrom oduvijek zanimao znanstvenike, što je rezultiralo ovolikom količinom zabilježenih znakova bolesti. Većina tih znakova je vrlo iscrpno obra- đena u dosadašnjoj literaturi, no možda iznenađuje nedostatak informacija o zastupljenosti ambliopije i njenim uzrocima u populaciji s Downovim sindromom, a što bi, dakako, moglo biti tema nekim od budućih istraživanja.
LITERATURA
1. Coats DK, McCreery KM, Plager DA, Bohra L, Kim DS, Paysse EA. Nasolacrimal outflow drainage anomalies in Down's syndrome. Ophthalmology 2003;110:1437-41.
2. Zergollern-Čupak Lj. Nasljedne bolesti oka. U: Čupak K, ur. Oftalmologija. Zagreb: Nakladni zavod Globus, 1994;795-809.
3. Zergollern-Čupak Lj. Genetika u oftalmologiji. U: Čupak K, ur. Oftalmologija. Zagreb: Nakladni zavod Globus,2004;961-83.
4. Kim J, Hwang J-M, Kim H, Yu Y. Characteristic ocular findings in Asian children with Down syndrome. Eye 2002;16:710-4.
5. Wong V, Ho D. Ocular abnormalities in Down syndrome: an analysis of 140 Chinese children. Pediatr Neurol 1997;16:311-4.
6. da Cunha RP, Moreira JB. Ocular findings in Down's syndrome. Am J Ophthalmol 1996;122: 236-44.
7. Berk AT, Saatci AO, Ercal MD, Tunc M, Ergin M. Ocular findings in 55 patients with Down's syndrome. Ophthalmic Genet 1996;17:15-9.
8. Caputo AR, Wagner RS, Reynolds DR, Guo SQ, Goel AK. Down syndrome. Clinical review of ocular features. Clin Pediatr 1989;28:355-8.
9. Shapiro MB, France TD. The ocular features of Down's syndrome. Am J Ophthalmol 1985;99: 659-63.
10. Lowe R. The eyes in mongolism. Br J Ophthalmol 1949;33:131-54.
11. Eissler R, Longenecker L. The common eye findings in mongolism. Am J Ophthalmol 1962;54: 398-406.
12. Solomons G, Zellwegger H, Jahnke P, Opitz E. Four common eye signs in mongolism. Am J Dis Child 1965;110:46-50.
13. Noda S, Hayasaka S, Setogawa T. Epiblepharon with inverted eyelashes in Japanese children. I. Incidence and symptoms. Br J Ophthalmol 1989;73: 126-7.
14. Hill-Karrer J, Karrer R, Bloom D, Chaney L, Davis R. Event-related brain potentials during an extended visual recognition memory task depict delayed development of cerebral inhibitory processes among 6-month-old infants with Down syndrome. Int J Psychophysiol 1998;29:167-200.
15. Hiles DA, Hoyme SH, McFarlane F. Down's syndrome and strabismus. Am Orthopt J 1974;24: 63-8.
16. Moric S. Hromosomska anomalija čoveka. Beograd: Zavod za mentalno zdravlje; 1975.
17. Jaeger EA. Ocular findings in Down's syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc 1980;78:808-45.
18. Roizen NJ, Mets MB, Blondis TA. Ophthalmic disorders in children with Down syndrome. Dev Med Child Neurol 1994;36:594-600.
19. Doyle SJ, Bullock J, Gray C, Spencer A, Cunningham C. Emmetropisation, axial length, and corneal topography in teenagers with Down's syndrome. Br J Ophthalmol 1998;82:793-6.
20. Wagner RS, Caputo AR, Reynolds RD. Nystagmus in Down's syndrome. Ophthalmology 1990;97: 1439-44.
21. Donaldson D. The significance of spoting of the iris in mongoloids. Arch Ophthalmol 1961;65:26.
22. Gnad HD, Rett A. Ophthalmologische Symptome beim Down-Syndrom. Wien Klin Wochenschr 1979;91:735-7.
23. Berg J. Iris colour in mongolism. Br Med J 1958;45:563-4.
24. Frantz JM, Limberg MB, Kaufman HE, McDonald MB. Penetrating keratoplasty after epikeratophakia for keratoconus. Arch Ophthalmol 1988; 106:1224-7.

Ključne riječi:
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 49, No 1, siječanj - ožujak 2005
Autori: K. Karaman, Lj. Znaor, V. Rogošić, I. Marković
Referenca rada:
DOI: