Subluksacije i luksacije kukovau djece sa cerebralnom paralizom

Subluksacije i luksacije kukova u bolesnika sa cerebralnom paralizom uzrokovane su mišićnom neravnotežom oko zgloba kuka i javljaju se poslije dojenačke dobi. Najčešće su u bolesnika s tetraplegijom koji ne hodaju. Pojava subluksacije i luksacije kukova u bolesnika sa cerebralnom paralizom otežava sjedenje, održavanje higijene i često izaziva bolove. Važna je prevencija subluksacije i luksacije kukova adekvatnim programom vježbi kojima se sprječavaju kontrakture, ortozama, te upotrebom odgovarajućih invalidskih kolica. Moramo imati na umu izreku da svaki bolesnik sa cerebralnom paralizom ima poremećaj zgloba kuka dok se ne dokaže suprotno. Potrebne su redovite radiološke kontrole kukova bolesnika sa cerebralnom paralizom koji ne hodaju jedan ili dva puta na godinu u tijeku rasta, da bi se subluksacija kukova otkrila u ranoj fazi. Klinički se subluksacija i luksacija kuka očituje pogoršanjem aduktorne i fleksijske kontrakture kuka, te skraćenjem ekstremiteta s bolovima ili bez njih. Uz radiogram u 2 smjera u planiranju daljnjeg liječenja pomaže nam trodimenzionalna računalna tomografija. Subluksacije i luksacije kukova u bolesnika sa cerebralnom paralizom liječe se kirurški. Odluku o operaciji treba donijeti tim koji sudjeluje u liječenje bolesnika, brižno vagajući koristi i štete od operacije. U obzir treba uzeti bolesnikovu dob, stupanj i trajanje dislokacije, prisutnost bolova, oštećenje i stupanj deformacije glave femura, mentalni status. U određenim slučajevima kirurško liječenje nije potrebno. Operacijom je potrebno uravnotežiti mišićne sile oko kuka te normalizirati poremećene anatomske odnose. U mlađih bolesnika sa subluksacijama dostatne su tenotomije skraćenih mišića oko kuka. Kod veće djece, ovisno o stupnju migracije glave femura i anatomskih promjena, uz tenotomije su potrebni kompleksniji kirurški postupci koji uključuju krvavu repoziciju, osteotomije proksimalnog femura i zdjelice. Ako je više od trećine hrskavice glave femura oštećeno, rekonstrukcija zgloba kuka nije indicirana i primjenjuje se resekcija proksimalnog dijela femura uz interpoziciju okolne muskulature.
Ključne riječi: CEREBRALNA PARALIZA – komplikacije; LUKSACIJA KUKA – etiologija, patofiziologija, kirurgija UVOD
Cerebralna paraliza može se definirati kao skupina poremećaja pokreta i polo- žaja tijela uzrokovana defektom ili ošte- ćenjem nezrelog mozga (1). Pojam"cerebralna" odnosi se na mozak, a "paraliza" na poremećaj pokreta i položaja. Cerebralna paraliza je neprogresivno stanje mozga, ali su progresivne promjene na sustavu za kretanje (2, 3). Ovisno o težini bolesti i liječenju, s vremenom se mogu razviti brojne kontrakture, deformacije ekstremiteta i kralježnice. Kod rođenja i u dojenačkoj dobi većina ovih bolesnika ima normalno razvijene kukove. Poreme- ćaji zgloba kuka razvijaju se nakon dojenač ke dobi i česti su u bolesnika sa cerbralnom paralizom a variraju od kontrakture, deformacija proksimalnog femura, displazije acetabuluma, subluksacije do luksacija. Posebno rizična skupina za subluksaciju i luksaciju kukova su bolesnici s CP-om koji samostalno ne hodaju. Razvoj subluksacije i luksacije kukova kod nepokretnih bolesnika može dovesti do jakih bolova, gubitka mogućnosti sjedenja, te pogoršati skoliozu ako je prisutna, a pojačavaju se i kontrakture kukova što otežava njegu (4, 5). Liječenje u početnoj fazi decentriranja kukova je jednostavnije nego kad se razvije luksacija. Na Klinici za ortopediju Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučiliš ta u Zagrebu broj operiranih bolesnika sa cerebralnom paralizom i drugim neuromuskularnim bolestima i subluksacijama i luksacijama kukova je u porastu. Vjerujemo da bi se boljim praćenjem, ranijim otkrivanjem i preventivnim zahvatima na mekim čestima u mlađoj dobi mogao smaniti broj težih slučajeva s luksacijama. U liječenju i skrbi djece s CP-om uključ uje se sve veći broj liječnika raznih specijalizacija te drugih zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika. Svrha ovog članka je skrenuti pažnju onih profila liječnika koji su uključeni u procesu lije- čenja i rehabilitacije bolesnika sa cerebralnom paralizom i drugim neuromuskularnim bolestima na problem poremećaja zgloba kuka. Liječenje subluksacija i luksacija kukova u bolesnika sa cerebralnom paralizom u domeni je ortopeda. Odluku o operacijskom liječenju treba donijeti u konzultaciji sa članovima tima, prvenstveno s neurofizijatrom ili neuropedijatrom koji vode liječenje.


EPIDEMIOLOGIJA
Broj djece rođene sa cerebralnom paralizom u razvijenim se zemljama kreće oko 2-5 na 1000 rođenih, u Hrvatskoj oko 4, te se nije znatno izmijenio u posljednjih 30-40 godina (6, 7). Poremećaj kukova u djece sa cerebralnom paralizom, za razliku od razvojnog poremećaja kuka, razvija se nakon dojenačke dobi. Najveći rizik za subluksaciju i luksaciju kukova imaju djeca sa CP-om koji ne hodaju. Prema izvješć ima iz literature prevalencija subluksacije i luksacije zgloba kuka u bolesnika sa CP-om varira od 2% do 70%, ovisno o tipu neurološkog ispada i njegovoj topografiji (8, 9, 10, 11, 12). Prevalencija subluksacija i luksacija kukova kod hemiplegije iznosi do 5%, kod diplegije do 35% a u kvadriplegije 55% (8, 9).

Skupina s najvećim rizikom su pacijenti s mentalnom retardacijom i kvadriplegijom ili zahvaćenošću cijelog tijela. Loenstein i Beck su našli subluksaciju i luksaciju kukova u svojoj seriji u 7% pokretnih bolesnika i 60% nepokretnih (10). U Samilsonovoj seriji od 284-ero djece sa cerebralnom paralizom i dislokacijom kukova 90% je imalo kvadriplegiju i nije moglo hodati, dok je preostalih 10% bilo vrlo teško pokretno uz pomoć (11). Prema seriji C o o k a i s u r . 16%njegovih bolesnika s kvadriplegijom imalo je dislokaciju kukova. 33% bolesnika sa spastičnom luksacijom imalo je razni oblik atetoze (12). Navodi se da od 18 do 70% bolesnika s dislociranim kukom u CP-u ima bolove (5, 9, 11, 12 ).



ETIOLOGIJA
Za razliku od prirođene luksacije kukova u sklopu razvojnog poremećaja zgloba kuka subluksacije i luksacije kukova u CP-u imaju poznat uzrok, a to je oštećenje središnjeg živčanog sustava koje dovodi do poremećaja mišićnog tonusa i disbalansa mišića oko zgloba kuka (13, 14). Kod bolesnika sa CP-om u područ ju kukova postoji mišićni disbalans i to je najčešće povećan tonus m. iliopsosa, aduktornih mišića i hamstringsa, a tonus abduktornih mišića je smanjen. Zbog poveć anog tonusa m. iliopsoasa perzistira infantilna fleksijska kontraktura kukova a zbog hipertonusa aduktora razvija se i adukcijska kontraktura. Centar rotacije iz središta glave femura pomiče se prema malom trohanteru, te glava femura postupno migrira lateralno, prema gore i straga (slika 1). Gornji okrajak femura zadržava primitivnu infantilnu geometriju, postaje displastičan, a izostaje fiziološ ka derotacija (15, 16). Umjesto da se kolodijafizarni kut smanjuje, on se pove- ćava pa se razvija koksa valga. Izostanak centralnog pritiska u acetabulumu dovodi do postupnog razvoja displazije acetabuluma koji postaje plitak i izdužen naj- češće u posterolateralnom smjeru (17, 18, 19). ^esto se razvijaju erozije acetabuluma na gornjem i stražnjem rubu. Migraciji glave femura prema straga i gore pomaž e i povećan tonus muskulature stražnje natkoljene lože. Subluksacija kukova može prijeći u luksaciju. Luksacije kukova u bolesnika sa CP-om najčešće se zbivaju između 5. i 7. godine života (20). Glava femura se deformira te poprima trokutast oblik, jer se uslijed dugotrajnog pritiska gornji dio glave deformira (21). Hrskavica zbog pritiska degenerira te se razvija sekundarna koksartroza. Ligament teres kapitis može ekstremno zadebljati, te njegov pritisak na glavu pospješuje razvoj koksartroze. Proces migracije glave femura u pravilu izaziva bol. Bol dovodi do pojačanog spazma posebice adukotra, iliopsoasa te hamstrigsa, što ubrzava razvoj luksacije. Razvijaju se teške fleksoadukcijske kontrakture koje značajno ote- žavaju sjedenje i perinealnu brigu. Kod kvadriplegičara opisane su rijetke ekstenzijske kontrakture u kukovima (22). Ovaj oblik kontraktura onemogućava sjedenje i dovodi do razvoja kifoze u lumbalnoj kralježnici i torakolumbalnom prijelazu. Ekstenzijska kontraktura može biti kombinirana s abdukcijskom ili adukcijskom kontrakturom. Uzrok ekstenzijske kontrakture je povećan tonus i skra- ćenje ishiokruralne muskulature. Ekstenzijska i abdukcijska kontraktura može dovesti do migracije glave femura, pa čak do vrlo rijetke prednje subluksacije i luksacije (22).

DIJAGNOZA
Kliničko postavljanje dijagnoze subluksacije i luksacije kukova u bolesnika sa cerebralnom paralizom i drugim neuromuskularnim poremećajima može biti teško u slučaju obostranog procesa i mlohavih kljenuti. Kod jednostranih subluksacija i luksacija noga je kraća i u većini slučajeva kuk je u kontrakturi, u položaju adukcije, fleksije i unutrašnje rotacije. Drugi kuk se može nalaziti u suprotnoj kontrakturi, i to u položaju abdukcije vanjske rotacije, što se naziva „položaj udara vjetra“ (windblow hip syndrome) (23). Kod mršavijih bolesnika se može palpirati luksirana glava femura u glutealnoj regiji. Vrlo rijetko nailazmo na prednju luksaciju kuka u cerebralnoj paralizi i ona je u pravilu udružena s ekstenzornom kontrakturom, a glava femura se može palpirati u preponi. Subluksacija i luksacija kuka u cerebralnoj paralizi često je udružena s kosom zdjelicom i skoliozom. Kod bolesnika sa cerebralnom paralizom rutinski treba kontrolirati i kralježnicu. Neuromuskularne skolioze u bolesnika s težim oblikom cerebralne paralize nisu rijetkost. Od presudne važnosti za ranu dijagnozu dislokacije kukova, subluksacije i luksacije, je redovito radiološke praćenje (2, 10, 11, 24, 26, 27). Kod bolesnika s težim oblikom cerebralne paralize potrebni su radiogrami kukova u antero-posteriornom smjeru svakih 6 mjeseci (2, 10, 11). Subluksaciju na radiogramu definiramo kao djelomični gubitak kontakta zglobnih tijela, a luksaciju kao potpuni gubitak kontakta zglobnih tijela. Stupanj dislokacije može se kvantificirati mjerenjem postotaka migracije glave femura u odnosu na acetabulum (slika 2). Normala je 0% do 4. godine a od 4. do 16. godine 5%. Stupnjevanje migracije glave femura je 1965. opisao B e a l s a popularizirao R e i m e r s, prema kojemu se često i naziva (2). Prilikom snimanja položaj bolesnika mora biti na leđima sa skupljenim koljenima i patelama u horizontalnom polož aju. Prema R e i m e r s u postotak migracije glave femura veći od 33% je subluksacija a veći od 100% znači luksaciju. Prema drugim autorima postotak migracije od 5% do 25% znači blagu subluk- saciju, od 26% do 50% umjerenu a iznad 50% tešku subluksaciju, iznad 100% je luksacija. Na AP radiogramima se analizira i niz drugih radioloških parametara od kojih je, uz stupanj dislokacije, vrlo važna procjena stanja acetabuluma. Najbolji podatak o stupnju displazije acetabuluma daje acetabularni indeks čija je normala do 20°. Pouzdan patološki nalaz je ako je indeks veći od 30°. Stupanj anteverzije vrata femura određuje se na projekcijama po Ribstein-Mülleru, ili uz pomoć računalne tomografije (CT-a). Stupanj anteverzije vrata femura može se određ ivati i uz pomoć ultrazvuka, ali ova metoda nije toliko pouzdana kao radiološ ke.
U slučajevima subluksacije i luksacije gdje se predviđa operacijski zahvat potrebno je učiniti računalnu tomografiju s trodimenzionalnom rekonstrukcijom (3D CT) (28). Ovaj nam postupak daje točne podatke o stupnju acetabularne displazije, smjeru dislokacije, može točno lokalizirati mjesta na kojima je acetabulum insuficijentan. Svi ovi podatci pomažu u planiranju operacijskog zahvata, posebice u odabiru tipa osteotomije zdjelice koji ćemo primijeniti. Nedostatak računalne tomografije je visoka doza zračenja (28) u starije generacije uređaja. Novija generacija takozvanih multislice uređaja zna- čajno manje zrači.
LIJEČENJE

Ako se odlučimo na liječenje subluksacije i luksacije kukova u bolesnika sa cerebralnom paralizom, ono je isključivo operacijsko, jer kod decentriranog kuka u cerebralnoj paralizi nijednim vidom konzervativnog liječenja ne možemo postići uspjeh. Konzervativno liječenje u vidu adekvatne fizikalne terapije, primjena abdukcijskih ortoza, te kolica koja imaju prilagođeno sjedište imaju važnu ulogu u prevenciji kontraktura subluksacija i dislokacija kukova (29, 30, 31). Tip i opseg operacijskog liječenja ovisi o bolesnikovoj dobi, stupnju i smjeru decentracije kuka, mentalnom i općem stanju, te stanju hrskavice glave femura. Osnovna načela operacijskog liječenja su uravnoteženje mišićnih sila u području kuka što se postiže tenotomijama, miotomijama i transpozicijama mišića, te normalizacija anatomskih odnosa u zglobu kuka korektivnim osteotomijama proksimalnog femura i osteotomijama zdjelice. Odluku o operacijskom liječenju mora donijeti ortoped u konzultaciji sa članovima tima, posebice s neuropedijatrom i neurofizijatrom koji vodi liječenje. Ne operira se radiološka slika već bolesnik. Treba brižljivo vagati argumente za i protiv operacijskog liječenja. Ne zahtijeva svaka luksacija kuka u bolesnika sa cerebralnom paralizom liječenje. Ako imamo bolesnika s luksacijom kukova, težom mentalnom retradacijom i koji nema nikakve tegobe, operacijsko liječenje nema smisla. Roditeljima ili starateljima valja podrobno rastumačiti što je cilj operacije, što se može očekivati u poboljšanju kakvoć e života. Potrebno je rastumačiti tijek planiranog liječenja, upozoriti na dužinu imobilizacije, ukratko i primjereno objasniti načelo i tijek operacije i posebno upozoriti na moguće komplikacije. Kod djece mlađe od 5 godina sa spastič nim subluksacijama i smanjenim opsegom abdukcije ispod 30° dostatna je tenotomija musculus adductor longusa, brevisa, gracilisa i musculus iliopsoasa (32-39). Kod starije djece sa subluksacijama bez displazije acetabuluma (acetabularni indeks manji od 25°) dostatna je prije spomenuta operacija opuštanja na mekim čestima, te korektivna varizirajuća derotacijska osteotomija proksimalnog femura (40-46). Ako uz subluksaciju postoji i displazija acetabuluma uz operaciju opuštanja mekih česti, korektivnu varizirajuć u derotacijsku osteotomiju proksimlnog femura, potrebna je i operacija na zdjelici u smislu osteotomije ili artroplastike (47-62). Izbor vrste osteotomije zdjelice ovisi o utvrđenom opsegu i smjeru displazije i deficijencije acetabuluma (47, 53, 62). Osteotomija zdjelice i artroplastika acetabuluma mora biti tako dizajnirana da omogući optimalno natkrovljenje glave femura i po potrebi smanji povećani volumen displastičnog acetabuluma (54, 62). Ukoliko je displazija i deficijencija acetabuluma dominantno lateralno, ili lateralno straga, a triradijatna hrskavica otvorena, optimalno natkrovljenje daje inkompletna osteotomija zdjelice po Degi (47, 54, 48). Podešavanjem veličine umetnutih klinova na mjestu osteotomije omogućava se i reguliranje natkrovljenja glave.Veći klin straga pove- ćava stražnje natkrovljenje, podjednaki klinovi omogućavaju bolje lateralno natkrovljenje. Ako postoji anterolateralna insuficijencija acetabuluma, u obzir dolazi osteotomija zdjelice po Salteru ili Pembertonu. Ako je triradijatna hrskavica zatvorena, u obzir dolaze periacetabularne poligonalne (Ganzova, Kotzova osteotomija) i sferične osteotomije (Baumann). Osteotomija zdjelice po Chijariju je nepodesna kod spastičara, jer ne omogućava dobro stražnje natkrovljenje a i teško ju je izvesti jer je acetabulum izdužen i da bi se dobio željeni smjer osteotomije s inklinacijom od 15-20° medio-lateralno i kaudo- kranijalno, osteotomija bi završila u SI zglobu ili bi morala započeti unutar acetabuluma (51). Kod spastičara se spominje primjena apozicijskih artroplastika (operacija po Staheliju) da bi se dobilo natkrovljenje glave femura (57, 61).
Kod luksacije kuka u spastičara pristup mora biti selektivan i krajnje individualan (54, 62). Ne treba po svaku cijenu operirati bolesnika. Ako je riječ o obostranim iščašenjima u teško retardiranog bolesnika pri kraju rasta, koji nema bolove, perinealna briga nije onemogućena, a luksacija je prisutna nekoliko godina, lije- čenje nije indicirano. Luksirani kuk se operativno reponira ako glava femura nije značajnije oštećena, a ako je više od 50% hrskavice oštećeno, ne preporuča se repozicija, već se zahvat konvertira u resekcijsku artroplastiku (63-67). U liječenju luksiranoga kuka procedura je identična onoj u subluksacije s displazijom acetabuluma, s tim što se i otvara zglob. Potrebno je resecirati zadebljani ligament capitis femoris, ligament transversum acetabuli, te ukloniti svo vezivno masno tkivo iz acetabuluma koje sprječava repoziciju. Višak zglobne čahure potrebno je resecirati. Zglobnu čahuru valja pomno sašiti jakim šavovima. Pri korektivnoj osteotomiji femura u slučaju luksacije potrebno je i skraćenje femura od 1 do 2 cm. Na taj se način olakšava repozicija i smanjuje moguć nost avaskularne nekroze. Ukoliko luksacija kuka traje nekoliko godina, ili se pri planiranoj repoziciji nađe značajnije oštećenje glave femura, a bolesnik ima bolove te je značajno otežano održavanje higijene, indicirana je resekcijska artroplastika. Najprikladnija modifikacija ovog zahvata je procedura Castl, gdje se proksimalni femur resecira u subtrohanternoj regiji (64). Preko acetabuluma prešije se zglobna čahura i glutealna muskulatura, a resecirana površina dijafize prekrije se kvadricepsom. Nakon zahvata slijedi imobilizacija kroz nekoliko tjedana. Komplikacije procedure Castl su heterotopne kalcifikacije i abduktorna kontraktura.
Objavljeni rezultati procedure Castl pokazuju dobar obezboljavajući učinak. Re- sekcijska artroplastika po Girdlestonu, gdje se resecira samo glava i vrat femura, nema dobar učinak, jer se zbog proksimalne migracije femura i ponovnog kontakta femura i acetabuluma ubrzo javljaju bolovi. Opisuje se kombinacija resekcijske artroplastike po Girdlestonu i subtrohanterne osteotomije po Schanzu s dobrim rezultatima u obezboljavanju (65). Artrodeze i ugradnja totalnih endoproteza u nepokretnih bolesnika sa cerebralnom paralizom se ne primjenjuju, ali su opisane u pokretnih bolesnika sa cerebralnom paralizom (68, 69).

LITERATURA
1. MacKeith RC, Polani PE. Cerebral palsy. Lancet 1958;1:61.
2. Rang M, Silver R, De La Garza J. Cerebral palsy. In: Lovell WW, Winter RB, eds. Pediathric Orthopaedics 2nd ed Vol1. Philadelphia: JB Lippincot, 1986.
3. Graham HK. Painful hip dislocation in cerebral palsy. Lancet 2002;359:907-8.
4. Hodgkinson I, Jindrich ML, Duhaut P, Vadot JP, Metton G, Berard C. Hip pain in 234 non-ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a cross-sectional multicentre study. Dev Med Child Nurol 2001.
5. Knapp DR Jr. Untreated hip dislocation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2002;22:668-71.
6. [akić [. Posljedice klijenuti. U: Pećina M. Ur. Ortopedija. 2. izdanje. Zagreb: Naknada Ljevak, 2000:98-104.
7. Standley F, Blair E, Alberman E. Cerebral palsies: epidemiology and causal pathways. Clinics in developmental medicine. London: Mac Keith Press 2000:151.
8. Miller F, Dabney KW, Rang M. Complications in cerebral palsy treatment. In: Epps CH, Bowen JR. Eds. Complications in pediatric orthopaedic surgery. Philadelphia JB Lippincot Co. 1995:23.
9. Bagg MR, Farber J, Miller F. Long-term follow- up of hip subluxation in cerebral palsy patients. J Pediatr Orthop 1993;13:32-6.
10. Loenstein JE, Beck K. Hip dislocation and subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1986; 6:521-6.
11. Samilson RL, Trace P, Aamoth G, Green WM. Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy: pathogenesis, natural history, and managment. J Bone Joint Surg Am 1972:75:863-72.
12. Cook PH, Cole WG, Carry RPL. Dislocation of the hip in the cerebral palsy: natural history and predicability. J Bone Joint Surg Br 1989;71:441-7.
13. Miller F, Slomczykowski M, Cope R, Lipton GE. Computer modeling of the pathomechanics of spastic hip dislocation in children. J Pediatr Orthop 1999;19:486-92.
14. Heimkes B, Stotz S, Heid T. Pathogenesis and prevention of spastic hip dislocation. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1992;13:413-8.
15. Sauser DD, Hewes RC, Root L. Hip changes in spastic cerebral palsy. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:1219-22.
16. Laplaza FJ, Root L, Tassanawipas A, Glasser DB. Femoral torsion and neck-shaft angles in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1993;13:192-9.
17. Buckley SL, Sponseller PD, Magid D. The acetabulum in congenital and neuromuscular hip instability. J Pediatr Orthop 1991;11:498-501.
18. Vidal J, Deguillaume P, Vidal M. The anatomy of the dysplastic hip in cerebral palsy related to prognosis and treatment. Int Orthop 1985;9:105-10. 19. Gugenheim JJ, Gerson LP, Sadler C, Tullos HS. Pathologic morphology of the acetabulum in paralytic and congenital hip instability. J Pediatr Orthop 1982;2:397-400.
20. Miller F, Bagg MR. Age and migration percentage as risk factors for progression in spastic hip disease. Dev Med Child Neurol 1995;37:449-55.
21. Beck M, Woo A, Leunig M, Ganz R. Gluteus minimus-induced femoral head deformation in dysplasia of the hip. Acta Orthop Scand 2001;72:13-7. 22. Selva G, Miller F, Dabney KW. Anterior hip dislocation in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1998;18:54-61.
23. Letts M, Shapiro L, Mulder K, Klassen O. The windblown hip syndrome in total body cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1984;4:55-62.
24. Kim HT, Wenger DR. Location of acetabular deficiency and associated hip dislocation in neuromuscular hip dysplasia: three-dimensional computed tomographic analysis. J Pediatr Orthop 1997; 17:143-51.
25. Yamaguchi O. A radiological study of the hip joint in cerebral palsy. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1993;67:1-11.
26. Fujiwara M, Basmajian JV, Iwamoto M. Hip abnormalities in cerebral palsy: radiological study.
Arch Phys Med Rehabil 1976;57:278-81.
27. Howard CB,Wiliams LA. A new radiological sign in the hips of cerebral palsy patients. Clin Radiol 1984;35:317-9.
28. Abel MF, Wenger DR, Mubarak SJ, Sutherland DH. Quantitative analysis of hip dysplasia in cerebral palsy: a study of radiographs and 3-D reformatted images. J Pediatr Orthop 1994;1:283-9.
29. Hankinson J, Morton RE. Use of a lying hip abduction system in children with bilateral cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol 2002; 44:177-80.
30. Thom H. Prevention of hip dislocation in children with spastic paralysis by using a specific therapeutic wheelchair. Rehabilitation 1991;30:109-15.
31. Clarke AM, Redden JF. Management of hip posture in cerebral palsy. J R Soc Med 1992;85:150-1.
32. Cottalorda J, Gautheron V, Metton G, Charmet E, Maatougui K, Chavrier Y. Predicting the outcome of adductor tenotomy. Int Orthop 1998;22:374-9.
33. Miller F, Cardoso Dias R, Dabney KW, Lipton GE, Triana M. Soft-tissue release for spastic hip subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1997; 17:571-84.
34. Cornell MS, Hatrick NC, Boyd R, Baird G, Spencer JD. The hip in children with cerebral palsy. Predicting the outcome of soft tissue surgery. Clin Orthop 1997;340:165-71.
35. Sutherland DH, Zilberfarb JL, Kaufman KR, Wyatt MP, Chambers HG. Psoas release at the pelvic brim in ambulatory patients with cerebral palsy: operative technique and functional outcome. J Pediatr Orthop 1997;17:563-70.
36. Spruit M. Psoas and adductor release in children with cerebral palsy. Acta Orthop Belg 1997;63: 91-3.
37. Moreau M,Cook PC, Asthon B. Adductor and psoas release for subluxation of the hip in children with spastic cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1995; 15:672-6.
38. Ulin RI, Mann RL, Levine JJ. Iliopsoas recession through a medial approach. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1986;46:72-5.
39. Silver RL, Rang M, Chan J, de la Garza J. Adductor release in nonambulant children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1985;5:672-7.
40. Noonan KJ, Walker TL, Kayes KJ, Feinberg J. Varus derotation osteotomy for the treatment of hip subluxation and dislocation in cerebral palsy: statistical analysis in 73 hips. J Pediatr Orthop B 2001; 10:279-86.
41. Song HR, Carroll NC. Femoral varus derotation osteotomy with or without acetabuloplasty for unstable hips in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1998; 18:62-8.
42. Stasikelis PJ, Ridgeway SR, Pugh LI, Allen BL Jr. Epiphyseal changes after proximal femoral osteotomy. J Pediatr Orthop B 2001;10:25-9.
43. Settecerri JJ, Karol LA. Effectiveness of femoral varus osteotomy in patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2000;20:776-80.
44. Terjesen T, Hellum C. Femoral shortening osteotomy for chronic hip dislocation in patients with cerebral palsy. Tidsskr Nor Laegeforen 1998;118: 2773-6.
45. Stasikelis PJ, Lee DD, Sullivan CM. Complications of osteotomies in severe cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1999;19:207-10.
46. Sakic S, Matasovic T, Pitlovic A. Treatment of luxations and angular and rotational deformities of the hip joint in spastics. Neurologija 1984;33:105-12. 47. McNerney NP. One-stage correction of the dysplastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips. J Pediatr Orthop 2000;20:93-103.
48. Jozwiak M, Marciniak W, Piontek T, Pietrzak S. Dega's transiliac osteotomy in the treatment of spastic hip subluxation and dislocation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop B 2000;9:257-64.
49. Miller F. Reconstruction of the dysplastic spastic hip with peri-ilial pelvic and femoral osteotomy followed by immediate mobilization. J Pediatr Orthop 1997;17:592-602.
50. Cesari B. Value of pelvic osteotomy in the management of the hip in children with cerebral palsy. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1995;81: 310-6.
51. Dietz FR. Chiari pelvic osteotomy in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1995;15:372-80.
52. Shea KG. Pemberton pericapsular osteotomy to treat a dysplastic hip in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1342-51.
53. Root L. The severely unstable hip in cerebral palsy. Treatment with open reduction, pelvic osteotomy, and femoral osteotomy with shortening. J Bone Joint Surg Am 1995;77:703-12.
54. Mubarak SJ. One-stage correction of the spastic dislocated hip. Use of pericapsular acetabuloplasty to improve coverage. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:1347-57.
55. Pope DF. Pelvic osteotomies for subluxation of the hip in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1994;14: 724-30.
56. Roye DP Jr. Femoral varus and acetabular osteotomies in cerebral palsy. Orthopedics 1990;13:1239-43. 57. Atar D. Combined hip surgery in cerebral palsy patients. Am J Orthop 1995;24:52-5.
58. Zuckerman JD. Acetabular augmentation for progressive hip subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1984;4:436-42.
59. Osterkamp J. Chiari osteotomy in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1988;8:274-7.
60. Steel HH. Triple osteotomy of the innominate bone. A procedure to accomplish coverage of the dislocated or subluxated femoral head in the older patient. Clin Orthop 1977;122:116-27.
61. Lyne ED. Slotted acetabular augmentation in patients with neuromuscular disorders. J Pediatr Orthop 1988;8:278-84.
62. Baumann JU, Brunner R. Hip deformity in cerebral palsy. ELSEVIER Paris 2002;55-430A10.
63. Widmann RF, Do TT, Doyle SM, Burke SW, Root L. Resection arthroplasty of the hip for patients with cerebral palsy: an outcome study. J Pediatr Orthop 1999;19:805-10.
64. Castle ME, Schneider C. Proximal femoral resection- interposition arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1978;60:1051-4.
65. McHale KA, Bagg M, Nason SS. Treatment of the chronically dislocated hip in adolescents with cerebral palsy with femoral head resection and subtrochanteric valgus osteotomy. J Pediatr Orthop 1990; 10:504-9.
66. McCartney DK. Proximal femoral diaphysectomy in cerebral palsy. Contemp Orthop 1994;1:52-8. 67. McCarthy RE, Simon S, Douglas B, Zawacki R, Reese N. Proximal femoral resection to allow adults who have severe cerebral palsy to sit. J Bone Joint Surg Am 1988;70:1011-6.
68. Buly RL, Huo M, Root L, Binzer T, Wilson PD Jr. Total hip arthroplasty in cerebral palsy. Long-term follow-up results. Clin Orthop 1993;296:148-53 69. Gabos PG. Prosthetic interposition arthroplasty for the palliative treatment of end-stage spastic hip disease in nonambulatory patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1999;19:796-804.

Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 48, No 4, listopad - prosinac 2004
Autori: T.Đapić, T. Ćuti, D. Antičević, Š. Šakić
Referenca rada:
DOI: