Fleksibilna bronhoskopija u djece - šest godina iskustva

U šestogodišnjem je razdoblju bronhoskopirano 349-ero djece u dobi do četrnaest godina. Indikacija za bronhoskopsku pretragu bile su sljedeće dijagnoze: tuberkuloza (n=213), recidivirajuće pneumonije i atelektaze (n=95), sumnja na strano tijelo (n=14) i tumori odnosno kongenitalne plućne anomalije (n=27). Bronhografska pretraga učinjena je u 69 bolesnika. Patološki nalaz postojao je u 24-ero djece, a normalan bronhografski nalaz imalo je 45 ispitanika.
Fiberoptička bronhoskopija primjenjuje se već dvadesetak godina - najprije u odraslih, potom i u djece - a zadnjih je desetak godina njena primjena znatno porasla. U novije vrijeme usavršeni su fiberoptički fleksibilni bronhoskopi promjera manjeg od 5 mm, koji omogućuju pretragu već od novorođenačke dobi nadalje (2, 3, 4, 5). Uporaba fleksibilnog fiberoptičkog bronhoskopa nije potpuno izbacila primjenu rigidnog bronhoskopa; katkad te dvije metode mogu biti komplementarne.
Dijagnostičke indikacije te načela primjene fleksibilne bronhoskopije u djece donijelo je Američko torakalno društvo (ATS, American Thoracic Society) 1991. godine (6). Opće indikacije naknadno su dopunjene (tablica 1) (2).
Najčešće kontraindikacije za bronhoskopiju su:
koagulopatije ili krvarenje koje nije moguće nadzirati,
opsežna hemoptiza,
izražena opstrukcija dišnih putova,
izražena tvrdokorna hipoksemija,
nestabilna hemodinamika uključujući disritmije (2).
Brojne su komplikacije pri bronhoskopiji (2):
1. Postranski učinci lijekova koji se primjenjuju prije i u tijeku bronhoskopije. U tijeku lokalne anestezije mogu nastati laringospazam, bradikardija te druge popratne pojave uzrokovane podražajem vagusa. Prevelika doza lokalnog anestetika može prouzročiti depresiju respiracije.
2. Hipoksemija koja iziskuje kisikoterapiju tijekom pretrage. Povećan otpor u dišnim putovima, jaka sedacija i poremećaj odnosa ventilacija - perfuzija najčešći su uzrok hipoksemije.
3. Mehaničke komplikacije su epistaksa, pneumotoraks, hemoptiza.
4. Infekcije su, uz ispravno čišćenje i sterilizaciju instrumenata, rijetka pojava.
5. Katkad može nastupiti vrućica, uglavnom nakon bronho-alveolarnog ispiranja.
Prema preporukama Anesteziološke sekcije Američke pedijatrijske akademije (7) fleksibilna se bronhoskopija u djece provodi u dubokoj sedaciji. Kada se radi lokalna anestezija najčešće se primjenjuje 1 %-tna ili 2 %-tna otopina lidokaina.
U Specijalnoj bolnici za bolesti dišnog sustava djece i mladeži Srebrnjak dugi niz godina primjenjivala se metoda rigidne bronhoskopije (8, 9), a od travnja 1992. godine primjenjuje se metoda s fleksibilnim fiberoptičkim bronhoskopom u dubokoj sedaciji ili u lokalnoj anesteziji (katkad školska djeca vrlo dobro surađuju te, uz pojašnjenje pretrage, bez ikakvih problema podnesu pretragu) (5). Tim sačinjavaju bronhoskopičar (pedijatar - pulmolog), anesteziolog, medicinska sestra VŠS (instrumentarka) i medicinska sestra SSS.
Ovim smo radom željeli procijeniti korisnost bronhoskopije u dijagnostičkom i terapijskom postupku u djece oboljele od različitih plućnih bolesti.
BOLESNICI I METODE
U razdoblju od 1. I. 1991. do 31. XII. 1996. godine na II bolničkom odjelu Specijalne bolnice za bolesti dišnog sustava djece i mladeži Srebrnjak ukupno je bronhoskopirano 349-ero djece u dobi od 0 do 14 godina. Prije svake bronhoskopije učinjen je klinički pregled, radiogram pluća, hematološke i biokemijske pretrage, EKG, respiracijski plinovi i acidobazni status krvi. Djetetu je, sukladno dobi, protumačeno o kakvoj se pretrazi radi. Bronhoskopija je učinjena uz suglasnost roditelja. Sve je bronhoskopije učinio isti bronhoskopičar (autor u ovom radu). Kod nekoliko djece bronhoskopija je učinjena rigidnim bronhoskopom u općoj ili lokalnoj anesteziji, a od travnja 1992. godine isključivo fleksibilnim fiberoptičkim bronhoskopom u dubokoj sedaciji (tiobarbiturat). Dijete je prije pretrage bilo natašte osam sati; kod nekolicine djece supkutano je primijenjen atropin 30 minuta prije bronhoskopije. Za vrijeme trajanja bronhoskopije dijete je ležalo, fiberbronhoskop je uvođen kroz desnu nosnicu. Oksigenacija, koja se provodila preko maske, praćena je pulsnim oksimetrom i opažanjem. Upotrijebljen je fleksibilni fiberoptički bronhoskop “Olympus” BF-3C-20, a u djece starije od deset godina bronhoskop “Olympus” BF-P-20-D. Pretraga je učinjena u općoj ili lokalnoj anesteziji. Kao lokalni anestetik davana je 1 %-tna ili 2 %-tna otopina lidokaina.
U tijeku bronhoskopije učinjeni su, bilo u dijagnostičke bilo u terapijske svrhe, sljedeći postupci: pregled, aspiracija bronhalnoga sekreta, bronhoalveolarno ispiranje (BAL), brisanje bronhalne sluznice četkicom, odstranjivanje sekreta i mukoznih čepova iz bronha, bronhografija. Uzorak aspirata poslan je na citološku i mikrobiološku pretragu.
Razlozi za bronhoskopiju bili su novootkrivena tuberkuloza kod 213 bolesnika, ponavljane pneumonije i atelektaze kod 95 bolesnika, sumnja na strano tijelo kod 14 bolesnika te kongenitalne anomalije i tumori kod 27 bolesnika (tablica 2, slika 1). Najčešći razlog za bronhoskopiju bila je novootkrivena tuberkuloza. U spomenutom razdoblju liječeno je 326 bolesnika u dobi od 0 do 14 godina zbog novootkrivene tuberkuloze. Bronhoskopija je učinjena u 213 bolesnika (65,3 % liječenih). Promjene poput kompresije, granuloma i fistule s perforacijom nađene su u 55 bolesnika (25,8 % bronhoskopiranih). Navedene bronhoskopske promjene bile su prisutne samo u djece mlađe od sedam godina. Četiri bolesnika koja su imala granulom s fistulom bila su u dobi do osamnaest mjesci. Kod njih je u aspiratu bronha u kulturi dokazan mikobakterij tuberkuloze, a kod jednog bolesnika dokazan je mikobakterij u mikroskopskom preparatu, što je u ovoj dobi prava rijetkost. Kod ta četiri bolesnika citološki nalaz brisa učinjenog četkicom upućivao je na granulomatoznu upalu (slika 2).
Zbog ponavljanih pneumonija i atelektaza, koje su zahvaćale isti režanj ili dva režnja istoga plućnog krila, bronhoskopirano je 95 bolesnika. Uredan bronhoskopski nalaz imalo je 58 bolesnika, a patološki nalaz - inflamacija, edem, gnojna sekrecija, stenoza - nađen je kod 37 bolesnika (slika 3).
Bronhografija je učinjena kod 69 bolesnika. Bronhografski nalaz bio je uredan kod 45 bolesnika, a patološki bronhografski nalaz nađen je kod 24 bolesnika (slika 4, tablica 3) Zbog potpune stenoze lijevoga glavnog bronha kod jednog se bolesnika morala učiniti pulmektomija, zbog potpune stenoze intermedijarnog bronha kod jednog bolesnika lobektomija srednjeg i donjeg desnog plućnog režnja te zbog potpune stenoze bronha za srednji režanj lobektomija toga režnja kod jednog bolesnika. Ehinokokova cista s višestrukom bronhalnom fistulacijom kirurški je odstranjena.
Zbog sumnje na strano tijelo bronhoskopirano je 14 bolesnika u dobi do tri godine. Strano je tijelo (kroz rigidni bronhoskop, uz opću anesteziju, u kliničkoj bolnici) uklonjeno u dva djeteta u dobi do jedne godine, i to u lijevom glavnom bronhu (kod jednog djeteta komadić pileće hrskavice, kod drugog djelić oraha). Kod jednog djeteta nađeni sluzni čep u lijevom glavnom bronhu odstranjen je aspiracijom (tablica 2).
Zbog sumnje na kongenitalne anomalije traheobronhalnog stabla i pluća te tumore sredoprsja bronhoskopirano je 27 bolesnika, a nalazi pretraga (bronhografija, kompjutorizirana tomografija, patohistološki nalaz operiranih) prikazani su na slici 5. Kod dva bolesnika s neurogenim tumorom (ganglioneuromom) postojala je jaka kompresija traheje. Kod četiri ganglioneuroma te jednog teratoma sredoprsja i dvije traheoezofagealne fistule učinjen je uspješan operativni zahvat. U tijeku bronhoskopije nismo imali komplikacija; nekoliko je djece nakon bronhoskopije imalo vrućicu.
RASPRAVA
Još je davne 1915. godine C. <%15>Jackson<%0> izjavio: “Kad god postoji sumnja treba li učiniti bronhoskopiju, uvijek ju treba učiniti” (10).
Iako preporuke Američkoga torakalnog društva iz 1991. godine, sadržane u trinaest točaka, o indikacijama bronhoskopije u dječjoj dobi i dalje vrijede, u novije se vrijeme raspon tih indikacija proširuje i čini se da bronhoskopija u dječjoj pulmologiji postaje “bisernom” pretragom (6, 2, 11, 12, 13, 14, 15).
U Hrvatskoj su glavni razlozi za bronhoskopiju tuberkuloza, anomalije traheobronhalnog stabla te kronične upale pluća. Razmatrajući našu djecu oboljelu od tuberkuloze, možemo zaključiti da bronhoskopija, uz ostale pretrage, daje vrijedne podatke posebice u teškim oblicima tuberkuloze rane dječje dobi, što je bitno za rani početak liječenja. Djelotvorni antituberkulotici isključili su značenje bronhoskopije kao terapijskog zahvata (16).
Dugotrajni kašalj i hemoptize također su indikacija za bronhoskopiju (17).
Anamnestički podatak o mogućoj aspiraciji stranoga tijela dovoljan je razlog za bronhoskopsku pretragu posebice u prve tri godine djetetova života. Zbog mogućega prikrivenog kliničkog nalaza te nejasnog radiološkog nalaza, koji bi upućivali na aspiraciju, anamnestički je podatak dovoljan da se pristupi bronhoskopiji. To je, naime, manje opasan zahvat nego moguće posljedice od neprepoznate aspiracije stranoga tijela (18, 19).
Vrijedni se podaci mogu dobiti bakteriološkom ili virološkom pretragom te pretragom staničnih sastavnica bronhoalveolarnog ispirka (BAL) (20).
Bronhoskopija je indicirana kod imunokompromitiranih bolesnika u svrhu dokazivanja oportunističkih infekcija (21). Ponavljane pneumonije i atelektaze koje zahvaćaju jedan ili dva režnja istog plućnog krila najčešće su posljedica virusnih infekcija s teškim promjenama u vidu bronhalnih stenoza, što je razlog mutilirajućih operativnih zahvata, uz manje ili više posljedičnu ranu invalidnost (22).
Brojne kongenitalne anomalije traheobronhalnog stabla i pluća indikacije su za bronhoskopiju. Te se anomalije, uz dodatne pretrage, drugačije i ne mogu dijagnosticirati (23).
Sve se češće bronhoskopija indicira u jedinicama intenzivne skrbi, nakon kirurških zahvata, posebice u dugotrajno intubiranih bolesnika (24).
Bronhoskopija se sve više primjenjuje i u bolesnika s astmom, jer može pridonijeti razjašnjenju naravi kroničnog upalnog procesa u astmi, te o značenju raznih čimbenika koji u tome procesu sudjeluju (9, 25, 26). Time se otvaraju i nove mogućnosti u liječenju (27). Rijetke su kontraindikacije za iz<->vođenje bronhoskopije u dječjoj dobi. Zahvaljujući primjeni fleksibilnih bronhoskopa nove generacije i napretku anesteziologije proširene su indikacije za bronhoskopiju. Rizik izvođenja bronhoskopije u djece je, uz poštovanje svih preporuka Anesteziološke sekcije Američke pedijatrijske akademije i etičkih načela, sveden na najmanju moguću mjeru u bilo kojoj ispravno postavljenoj indikaciji. U tom kontekstu procjena naših rezultata upućuje na korisnost bronhoskopske pretrage u djece u dijagnostičke i terapijske svrhe.
Ključne riječi:
Kategorija: Izvorni znanstveni članak
Broj: Vol. 42, No 1, siječanj-ožujak 1998
Autori: M. Raos
Referenca rada:
DOI: