Zašto i kako formulirati postupnike u pedijatriji

Razvoj medicine, posebno medicinske tehnologije, doveo je do povećanja mogućnosti dijagnostike i liječenja. Radi racionalizacije postupaka dijagnostike i liječenja, prije svega za dobrobit bolesnika a onda i šire zajednice i cjelokupnog društva, u svijetu je tendencija da se formiraju postupnici dijagnostičkog i terapijskog pristupa najčešćim zdravstvenim problemima. Niz je preporuka stručnih društava i raznih autora oko pristupa istom zdravstvenom problemu, što je posebno osjetljivo pitanje u pedijatriji. U tom procesu svakako valja poštivati mogućnosti i dobru praksu jedne sredine, jer neke se smjernice ne mogu jednostavno i bez izmjena primijeniti u svakoj sredini. Stoga je cilj ovog prikaza sagledavanje trenutne situacije u našoj zemlji s obzirom na broj i kakvoću dosad izrađenih postupnika, ali i poticaj za standardiziran i jedinstven pristup najčešćim zdravstvenim problemima u dječjoj dobi. Idealno bi bilo pokretanje projekta koji bi se odvijao prema fazama, a omogu}io ne samo formiranje smjernica već i njihovu neprestanu evaluaciju i provedbu u praksi. UVOD
Suvremena medicina karakterizirana je sve širim znanstvenim spoznajama i sve savršenijom tehnologijom. Veliki problem svakom liječniku, kako u kliničkom radu tako i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, jest iznalaženje načina za što racionalnijom i učinkovitijom upotrebom novih spoznaja i tehnoloških dostignuća (1).
U mnogim zemljama suvremene civilizacije stvaraju se odgovarajuće stručne preporuke, upute i postupnici (algoritmi) radi standardizacije načina i postupaka liječenja (2). Ovakav način razmišljanja i usklađivanja dijagnostičkih i terapeutskih postupaka pokrenuo se i u našoj zemlji, ali još vrlo usporeno (3).
Algoritmi su sistematski razvijene upute o pomoći kliničarima i pacijentima u donošenju odluka tijekom specifičnih kliničkih okolnosti. Osnovni cilj tako donesene odluke je unapređenje zdravstvene zaštite. Ali osim aspekta bolesnika i zdravstvene zaštite, namjera primjene algoritama je i da kliničarima olakša posao te ih na određeni način zaštiti od traume izazvane neodlučivanjem ili pogrješnim odlučivanjem.
U literaturi se često susreću sinonimi za postupnike, kao što su algoritmi i klinič ke smjernice, odnosno klinički postupnici. U anglosaksonskoj literaturi naj- češće se susreće naziv clinical practice guidelines (CPG). Smjernice konceptualiziraju kliničko zbrinjavanje, pružaju detaljnu specifikaciju postupka, evaluaciju i ishod liječenja, kao i utjecaj medijatora i moderatora na liječenje (4). O smjernicama se posebno raspravlja potkraj prošlog stoljeća, osobito 90-ih godina, kad mnoga profesionalna udruženja i autoritativni pojedinci počinju provoditi inicijative radi promocije primjene klinič kih smjernica. Osim profesionalnih društava i pojedinaca, u donošenje smjernica u posljednje vrijeme sve se više uključ uju pojedine edukacijske ustanove, vladine organizacije, pa i sama ministarstva (5).
Posebno značenje imaju postupnici u pedijatriji s obzirom na širinu djelovanja u toj grani medicine. Uz opće pedijatrijsko društvo pedijatrija u našoj zemlji ima i niz subspecijalističkih društava, što s jedne strane omogućava produbljivanje znanja u svakom području, ali je pitanje kolika je dostupnost tih spoznaja svakom liječniku koji skrbi o djeci. Postupnici trebaju voditi posebnu brigu o krajnjem korisniku, a to je u pedijatrijskim okvirima s jedne strane bolesno dijete, a s druge zdravstvena zaštita djeteta. Sve tri sastavnice: postupnik-bolesno dijete-zdravstvena zaštita djeteta međusobno su povezane i utječu jedna na drugu (6, 7).
Baš iz tih razloga pokrenuli smo zamisao organizacije simpozija na kojem namjeravamo prikazati prve takve postupnike što su ih predložila i usvojila neka društva za dijagnostičke postupke pri najčešćim stanjima i bolestima u svojem djelokrugu rada. Željeli bismo da se postupnici prvenstveno usmjere na najčešće zdravstvene probleme djece, čime bismo pomogli prije svega primarnoj zdravstvenoj zaštiti u postupcima dijagnostike i terapije. Vjerujemo da će takav simpozij biti svojevrstan poticaj i za područja koja još nisu krenula tim putem. Time i naša sredina aktivnije pristupa stručno-znanstvenim trendovima u Europi. To je prije svega obveza prema dječjoj populaciji, ali i način usklađivanja naših standarda liječenja djece prema europskim i svjetskim standardima. Unatoč razvoju medicine na svim poljima, pa i razvoju postupnika, danas se navodi da se postupnici u praksi još i sad nedovoljno često primjenjuju (8). U tome važnu ulogu ima ljudski čimbenik, jer neki liječnici ne znaju da postoje smjernice, a drugi opet ne žele mijenjati svoju dobru praksu temeljenu na iskustvu. Važnu ulogu u slaboj primjeni smjernica imaju ekonomski i socijalni čimbenici. Najvaž nija je uloga profesionalnih društava koja bi trebala širiti najbolja klinička znanja i nove spoznaje, ali i osigurati optimalnu primjenu kliničkih smjernica. Neki od razloga rjeđe primjene smjernica je u tome da katkad definicija same bolesti nije sasvim jasna, jer različiti udžbenici dovode do zbrke, pa pristup sam po sebi ne može biti jedinstven (9). Osim toga, mnoge su studije pokazale da se rješavanju nekog problema treba pristupiti kombinirajući različite intervencije (10). Problemi u primjeni postupnika mogu biti vezani za varijabilnost kliničke prakse, lošu praksu i njezine pridružene posljedice, kao i na neujednačenost zdravstvene zaštite (11). Poseban je problem u području legislative prilikom primjene postupnika. Nerijetko se susreće kolizija između legislative i predloženih algoritama, te dovodi u pitanje pravna snaga algoritama. Nameću se i pitanja štiti li liječnika postupanje prema algoritmima od mogućih posljedica za pacijenta? Tko je odgovoran za nadgledanje valjanosti smjernica i kad se one moraju obnavljati? (12). Unatoč navedenim teškoćama i dilemama, razvoj smjernica ide dalje, s tendencijom standardizacije njihove primjene na internacionalnoj razini. Uzimajući u obzir činjenicu da su postupnici upotrebljivi u vremenu i prostoru (time and local consuming), važna pretpostavka ovih planova je pravodoban i standardiziran način formiranja postupnika na lokalnoj razini, jer samo će na taj način takvi postupnici biti mogući za usporedbu na međunarodnoj razini (13). Pretpostavka je da sve države u formiranju postupnika imaju slične ciljeve i strategije, tako da se u konačnici mogu uskladiti postojeći postupnici za najčešće zdravstvene probleme. Stoga je u studenom 2002. godine multinacionalna skupina stručnjaka osnovala neprofitnu organizaciju pod nazivom The Guidelines International Network (GIN) radi sistematizirane promocije smjernica te njihova razvoja i primjene (14). Godinu dana nakon osnivanja ta je međunarodna mreža ponudila bazu podataka s više od 2.000 različitih postupnika, u koje su bili uključeni već gotovi postupnici, postupnici u razvoju, postupnici za postupnike (guidelines for guidelines), edukacijski materijali i materijali namijenjeni pacijentima.

M e t o d o l o g i j a i z r a d e p o s t u p n i k a
Najveći problem s kojim se susreću stručnjaci koji rade na postupnicima jest način na koji će oni biti prikazani, radi njihove što bolje standardiziranosti i pravovaljanosti. To upućuje na probleme u metodološkom pristupu izradi smjernica, što je uočeno i u brojnim radovima koji prezentiraju baš problem metodološke neujednačenosti. Najnovije reference o tom problemu ističu važnost razvoja i optimalizacije metodološkog pristupa u izradi smjernica (15).
U okviru Europske zajednice 2001. godine Komitet ministara Vijeća Europe usvojio je preporuke o "Razvijanju metodologije za izradu postupnika o najboljoj medicinskoj praksi" (16). Cilj je tih postupnika usklađivanje nacionalne i međunarodne metodologije s dostupnim i znanstveno provjerenim činjenicama u najbolju medicinsku praksu. Kakvoća medicinske prakse i dobri medicinski postupci u interesu su svakog pojedinog pacijenta, koji danas mora biti aktivan i dobro obaviješten sudionik u procesu očuvanja zdravlja. To također povećava učinkovitost i razumijevanje za troškove zdravstvene skrbi. Dakako, izrada postupnika nije lagan ni jednostavan posao koji se nalazi pred mnogim izazovima. On prije svega ovisi o kakvoći sadržajnog okvira, ali pred sobom ima i mnogo socijalnih, pravnih, kulturološ kih i etičkih pitanja. Ne smije ispustiti iz vida bolesnikova prava, ali ni autonomiju i kompetenciju liječnika i njegove kliničke procjene.

Navedene preporuke Komiteta ministara Europe razrađuju metodologiju izrade postupnika i preporučuju odgovarajuć u standardizaciju u njihovoj izradi i primjeni.
1. Sadržaj postupnika. Postupnici moraju biti selekcionirani prema glavnim zdravstvenim problemima. Prioritet se treba temeljiti na epidemiologiji zdravstvenih problema, kakvoći zaštite, hitnosti i novim tehnologijama. U navedenim preporukama Vijeća ministara Europe navodi se da se broj dijagnoza s kojima se opći praktičar susreće kreće između 300-400 dijagnoza. Od navedenog broja dijagnoza gotovo 33% njih pokriva dvije trećine djelokruga rada jednog praktičara. Dakako, najčešći problemi variraju od zemlje do zemlje, zavisno o organizaciji zdravstvene zaštite. Od najčešćih akutnih dijagnoza to su infekcije gornjeg respiratornog sustava, druge akutne infekcije (urinarne, kožne i gastrointestinalne), anksioznost i površinske povrjede. Najčešći kronični zdravstveni problemi su debljina, hipertenzija, šećerna bolest, astma, srčane bolesti, alkoholizam i kronične muskularne bolesti.
2. Funkcija postupnika. Najvažniji cilj postupnika je podupiranje i promicanje dobre kliničke prakse i informiranje. Njegova je funkcija da dade optimalno mišljenje i bude vodič za pojedinog stručnjaka. Oni olakšavaju donošenje medicinske odluke, ali ujedno u sebi moraju sadržavati racionalnost u dijagnostici i terapeutskim postupcima.
Postupnici više uzimaju u obzir tzv. prosječnog pacijenta, a ne konkretnog pojedinca. Zbog toga postupnici moraju sadržavati i određeni stupanj fleksibilnosti da identificira iznimke i da uzme u obzir bolesnikovu specifičnost. Postupnici trebaju podržati i bolesnikov tzv. informativni izbor. Prema tome, osnovna svrha postupnika je reduciranje neadekvatnih varijacija u liječenju i minimiziranje neugodnih postupaka, razvijanje racionalne prakse kojoj je cilj optimalno zdravstveno stanje pacijenta.
3. Izrada postupnika. Postupnike treba predložiti i usvojiti te nakon toga preporuč iti određena multiprofesionalna skupina ili referentna institucija. Idealni klinički postupnici trebali bi se temeljiti na kontroliranim pokusima ili zaključcima na osnovi meta-analiza (17, 18). U praksi se polazna osnova za izradu postupnika uglavnom bazira na sljedeći način: • na temelju izbora relevantne literature izrađuje se prijedlog postupnika. Po- željno je da se pretraživana literatura služi bazom podataka najpoznatijih pretraživača: Medline, DHSS-DATA, Embase, Grateful Med, and SIGLE. Na temelju tako sastavljenih prijedloga postupnika pristupa se savjetovanju kompetentnih stručnjaka po modelu metode Delphi (19, 20). Na osnovi ra- sprave odabranih stručnjaka i njihovog usuglašavanja sastavlja se konač ni prijedlog. Prije toga valja utvrditi koliki je postotak usuglašenosti u stavovima sudionika rasprave potrebno ostvariti.
• drugi je način izrada postupnika na temelju meta-analiza problema za koji želimo napraviti postupnik. Dakako, nakon izrade prijedloga postupnika pristupa se konzultaciji odgovarajućih ekspertnih timova (21). U Institutu za medicinu Sjedinjenih Američkih Država kod izrade postupnika u ekspertni tim su uključeni predstavnici primarne i sekundarne zaštite, predstavnici starijih iskusnih specijalista, ali i onih mlađih, a u izradu postupnika uključuju se i predstavnici bolesnika. • treći način je primjena postupnika izrađenih u drugoj zemlji, no koje je potrebno prije testirati prema novim okolnostima, imajući u vidu organizaciju zdravstvene službe, mogućnosti dijagnostike i terapije u pojedinoj zemlji gdje, dakako, nije zanemariv i financijski element. Lokalna adaptacija smjernica zahtijeva financijska sredstva, ali omogućuje njihovu sve veću primjenu i poboljšava zdravstvenu skrb (22).
Poželjne značajke postupnika. Autori koji govore o ovom problemu najčešće navode sljedeće značajke kvalitetnih postupnika (23, 24):
– valjanost
– snaga dokaza
– procjena ishoda
– pouzdanost/reproduktivnost
– klinička primjenjivost
– klinička fleksibilnost
– jasnoća
– multidisciplinarni pristup
– predviđena revizija
Među navedenim značajkama posebno je važno pitanje valjanosti postupnika. Smjernice su vrjednije što više uzimaju u obzir sistematske prikaze pojedinih klinič kih slučajeva, nacionalne i regionalne smjernice te omogućuju povezanost izmeđ u preporuka i znanstvenih spoznaja. U izradi punovaljanih smjernica neobično je važno dobro vođenje i kvalitetna tehnič ka potpora (25).
5. Važnost postupnika u sudskoj praksi. Pravni status postupnika često je pod znakom pitanja. Budući da postupnici nisu izašli iz pravnog sustava, nemaju pravne težine. Međutim, oni ipak mogu imati pravni značaj, jer sadrže standarde struke i daju odgovor ne pitanje je li se postupilo u skladu s pravilima struke. Prema tome, sud i sudski vještaci obično tumače postupnike kao stavove i mjere koji se temelje na znanstvenim dokazima i suglasnosti struke (26).
6. Od prijedloga do konačnog postupnika. Do konačne primjene postupnika postoji nekoliko faza. Prije svega, nakon izrade postupnika trebalo bi primijeniti ogledni pokus i tek onda ga predložiti za upotrebu. Međutim postupnik ni tad ne treba smatrati završenim, jer valja primijeniti sustav njihove daljnje evaluacije. Međunarodna kolaboracija AGREE (Appraisal of Guidlines for Research and Evaluation in Europe) predložila je kriterije za procjenu smjernica prije njihovog oblikovanja, kako bi postale što vrjednije u procesu istraživanja i evaluacije (27). Kriteriji se sastoje od dvadesetak smjernica, koje moraju biti jasno postavljene prije oblikovanja postupnika (prilog 1). 7. Evaluacija učinkovitosti postupnika. Tijekom primjene postupnika potrebno je istodobno provoditi i proces njihove evaluacije, a oba su procesa dinamična i paralelna (29). U strategiji primjene smjernica potrebno je uočiti nekoliko intervencija (30):
Edukacija
• Distribucija materijala sa sadržajem smjernica
• Konferencije
• Lokalni procesi za usuglašavanje
• Nenajavljene kontrole
• Mišljenja lokalnih stručnjaka
• Intervencije posredstvom bolesnika
• Revizija i povratne informacije
• Podsjetnici
• Ravnopravna revizija
• Planirane intervencije
Financijske intervencije (prema pružateljima ili pacijentima)
• Modeli plaćanja
• Plaće
• Glavarine
• Isplate za usluge
• Poticaji
• Subvencije
• Kazne

Prilog 1. Pomoćne smjernice za procjenu kriterija – razvila ga je skupina AGREE (Appraisal of Guidlines for Research and Evaluation in Europe – Procjena smjernica za istraživanje i evaluaciju u Europi).
Doseg i svrha
1. Treba posebno opisati ukupne ciljeve smjernica
2. Klinička pitanja treba objasniti posebno opisanim smjernicama
3. Treba točno opisati na koje se bolesnike odnose određene smjernice Udio ulagača
4. U smjernice za razvojne skupine treba uključiti pojedince iz relevantnih poslovnih skupina 5. Potražiti mišljenje i preferencije bolesnika Mjere razvoja
6. Primjenjivati sistematične metode pri traženju dokaza
7. Kriteriji odabira dokaza moraju biti jasno opisani
8. Metode primijenjene za formuliranje preporuka moraju biti jasno opisane
9. U obzir treba uzeti zdravstvene beneficije, popratne pojave i rizike pri formuliranju preporuka
10. Treba postojati izričita veza između preporuka i potkrjepljujućih dokaza
11. Prije objave smernice moraju revidirati vanjski stručnjaci
12. Potrebno je osmisliti proceduru za nadogradnju smjernica Jasnoća i prezentacija
13. Preporuke moraju biti specifične i nedvosmislene
14. Moraju biti jasno izražene različite opcije za zbrinjavanje svakog pojedinca, uz mogućnost jasnog i nedvosmislenog diferenciranja ključnih preporuka Primjenjivost
15. Ciljani korisnici smjernica trebaju biti jasno identificirani
16. O potencijalnim organizacijskim preprekama pri primjeni preporuka treba unaprijed raspraviti
17. Unaprijed uzeti u obzir potencijalne troškove pri primjeni preporuka
18. Smjernice moraju biti podržane aplikacijskim alatima
19. Smjernice znače ključni pregled kriterija za nadzor i / ili reviziju. Moraju biti provedive sve do razine krajnjih korisnika Uredivačka neovisnost
20. Uređivači moraju biti neovisni od tijela koja ih financiraju, a svaki sukob interesa treba izbjegavati
Za stvaranje smjernica od zamisli do ostvarenja potrebne su otprilike 3 godine (28)

Organizacijske intervencije
• Promjene u objektima
• Telemedicina
• Sudjelovanje pacijenata
• Sustavi za podatke i informacije
• Multidisciplinarni timovi
• Menadžment slučajeva
• Revizija profesionalnih uloga
Zakonske intervencije
• Promjene u odgovornosti
• Menadžment za rješavanje prigovora
• Akreditacije
• Licenciranje
Poželjno je uspostaviti stalnu komunikaciju
stručnjaka na terenu i ekspertnog tima koji su radili na izradi postupnika. Jedan od suvremenih načina komunikacije je i putem interneta (31). Nakon odre- đenog vremena treba nanovo preispitati postupnike.
Kao što je vidljivo iz gornjih naznaka, rad na postupnicima je dugoročan, sistematič an i osjetljiv rad, u koji je važno okupiti sve zainteresirane koji rade na pojedinim zdravstvenim problemima djece.
S i t u a c i j a u s v e z i s r a d o m n a p o s t u p n i c i m a u p e d i j a t r i j i u R e p u b l i c i H r v a t s k o j Kao što je u uvodu rečeno, u Hrvatskoj se sporadično prišlo izradi postupnika. U tome postoje vrlo različiti i neusuglašeni pristupi, pa stoga smatramo da bi trebalo razraditi cijeli projekt radi izrade i primjene postupnika u pedijatriji.
Takvo razmišljanje vodi prema osmiš ljavanju projekta pod radnim nazivom: "Edukacijski program optimalizacije zdravstvene skrbi o djeci". Razlog za pristupanje izradi takvog projektnog zadatka temelji se prije svega na nekoliko činjenica. Kao prvo, nagli razvoj dovodi do činjenice da se količina medicinskih spoznaja svakih 5 godina udvostručuje, pa znanje zapravo vrlo brzo zastarijeva ako se ne provodi kontinuirana edukacija, osobito liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Usporedno s tim danas se u razvijenom svijetu provodi sustav standardizacije u postupcima prema oboljelima od različitih bolesti.
U Hrvatskoj se tek odnedavno počeo uvoditi sustav standardizacije preko postupnika. Taj vrlo odgovoran rad danas nije institucionaliziran kao obveza zdravstvenih ili državnih institucija, Medicinskog fakulteta, već je prepušten dobrovoljnom radu stručnih udruženja Hrvatskog liječničkog zbora, kome pripadaju i pedijatrijska stručna društva: Hrvatsko pedijatrijsko društvo i Hrvatsko društvo za preventivnu i socijalnu pedijatriju.

C i l j e v i , f a z e i d i n a m i k a i z r a d e p o s t u p n i k a u R e p u b l i c i H r v a t s k o j
Osnovni cilj usmjeren je na usvajanje standarda za svu djecu u zdravstvenoj zaštiti, kako bi se osigurala optimalizacija u njihovu liječenju i osiguravanju adekvatnog praćenja rasta i razvoja u Republici Hrvatskoj. Kako je izrada postupnika (algoritama) dugotrajan proces, to se očekuje da bismo za tri godine mogli imati prve takve algoritme za najčešće bolesti djece i mladih. Namjera je da odgovarajuć e stručne skupine rade na izradi pojedinih algoritama te da se završeni algoritmi prezentiraju na edukacijskim seminarima i simpozijima. Uz to bi se tiskali i odgovarajući priručnici radi trajnije primjene. Plan rada na postupnicima u pedijatriji u našoj sredini:
• 2005. godina: očekuje se da će stručne skupine izraditi 10-12 postupnika o najčešćim bolestima i stanjima kao što su oni o akutnom respiracijskom infektu, kod beta hemolitičkog streptokoka, urinarnih infekcija, hematurija, enureze, glavobolja, konvulzija, opstipacija te o cističnoj fibrozi. Predviđ eno je održavanje 6. simpozija preventivne i socijalne pedijatrije (28.05.2005.) gdje će se prikazati gore navedeni postupnici. • 2006. godina: predviđa se izrada nove zbirke postupnika iz područja kardiologije, hipertenzije, endokrinologije (dijabetes, nizak rast, hipoglikemije), neonatologije, hitnih stanja. • 2007. godina: dovršavanje zbirke ostalih postupnika. Organizacija i provo- đenje edukacijskog seminara. Tiskanje završnog priručnika.
LITERATURA
1. Bartell J, Smith M. US physicians' perceptions of the effect of practice guidelines and ability to provide high-quality care. J Health Serv Res Policy 2005;10:69-76.
2. Lesho EP, Myers CP, Ott M, Winslow C, Brown JE. Do clinical practice guidelines improve processes or outcomes in primary care? Mil Med 2005; 170:243-6.
3. Planjar-Prvan M, Granic D. Guidelines for management of epilepsy-commentary on Scottish ("SIGN") guidelines. Acta Med Croatica 2005;59: 75-7.
4. Steiner S, Lauterbach KW. Development of evidence- based clinical practice guidelines; a model project integrating external evidence and clinical expertise. Medizinische Klinik 1999;94:643-7.
5. Beghi E, Citterio A, Cornelio F, Filippini G, Grilli R, Liberati A. Practice guidelines: a more rational approach to diagnosis and treatment and a more effective use of health care resources. It J Neurol Sci 1998;19(2):120-3.
6. Saltman DC. Guidelines for every person. J Eval Clin Practice 1998;4:1-9.
7. Kazdin AE, Kendall PC. Current progress and future plans for developing effective treatments: comments and perspective. J Clin Child Psychol 1998; 27:217-26.
8. Bassand JP, Priori S, Tendera M. Evidence-based vs. 'impressionist' medicine: how best to implement guidelines. Eur Heart J 2005;3:128-36. 9. Blomgren K, Alho OP, Ertama L, Huovinen P, Korppi M, Makela M, Penttila M, Pitkaranta A, Savolainen S, Varonen H, Suonpaa J. Acute sinusitis: Finnish clinical practice guidelines. Scand J Infect Dis 2005;37:245-50.
10. Natsch S, van der Meer JW. The role of clinical guidelines, policies and stewardship. J Hosp Infect 2003;53:172-6.
11. Tanahashi N. Problems in development and use of guidelines for clinical practice. Rinsho Shinkeigaku 2003;43:843-6.
12. Hurwitz B. Clinical guidelines and the law: advice, guidance or regulation? J Eval Clin Practice 1995;1:49-60.
13. Rycroft-Malone J, Duff L. Developing clinical guidelines: issues and challenges. J Tissue Viability 2000;10:144-9, 152-3.
14. Ollenschlager G, Marshall C, Qureshi S, Rosenbrand K, Burgers J, Makela M, Slutsky J; Board of Trustees 2002, Guidelines International Network (G-I-N). Improving the quality of health care: using international collaboration to inform guideline programmes by founding the Guidelines International Network (G-I-N). Qual Saf Health Care 2004; 13:455-60.
15. Ollenschlager G, Thomeczek C, Thalau F, Heymans L, Thole H, Trapp H, Sanger S, Lelgemann M. Clinical practice guidelines in Germany, 1994 to 2004. From guideline methodology towards guideline implementation. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2005;99:7-13.
16. Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practices Recommendation (2001) 13 adopted by the Committee of Ministers of the Council of Europe on 10 October 2001. Council of Europe Publishing, Strasbourg 2002. 17. American Academy of Pediatrics: Classifying Recommendations for Clinical Practice Guidelines. Pediatrics 2004;114:874-7.
18. Guarino A, Albano F. Guidelines for the approach to outpatient children with acute diarrhoea. Acta Pediatr 2001;90:1087-95.
19. Armon K, MacFaul R, Hemingway P, Werneke U, Stephanson T. The impact of presenting problem, based guidelines for children with medical problems in an accident and emergency depaartment. Arch Dis Child 2004;89:159-64.
20. Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85:132-42.
21. Lyman GH, Kuderer NM. The strengths and limitations of meta-analyses based on aggregate data. BMC Med Res Methodol 2005;5:14.
22. Silagy CA, Weller DP, Lapsley H, Middleton P, Shelby-James T, Fazekas B. The effectiveness of lo- cal adaptation of nationally produced clinical practice guidelines. Fam Pract 2002;19:223-30.
23. Steudel WI, Schwerdtfeger K. Guidelines for guidelines. Acta Neurochir Suppl 2001;78:217-23.
24. Ward JE, Grieco V. Why we need guidelines for guidelines: a study of the quality of clinical practice guidelines in Australia. Med J Aust 1996;165:574-6.
25. Grimshaw J, Eccles M, Russell I. Developing clinically valid practice guidelines. J Eval Clin Practice 1995;1:37-48.
26. Savoie I, Kazanjian A, Bassett K. Do clinical practice guidelines reflect research evidence? J Health Serv Res Policy 2000;5:76-82.
27. AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12:18-23.
28. Larson E. Status of practice guidelines in the United States: CDC guidelines as an example. Prev Med 2003;36:519-24.
29. Basinski AS. Evaluation of clinical practice guidelines. Canad Med Assoc J 1995;153:1575-81.
30. Wallace JF, Weingarten SR, Chiou CF, Henning JM, Hohlbauch AA, Richards MS, Herzog NS, Lewensztain LS, Ofman JJ. The limited incorporation of economic analyses in clinical practice guidelines. J Gen Intern Med 2002;17:210-20.
31. http://www.guideline.gov.

Ključne riječi:
Kategorija: Uvodnik
Broj: Vol. 49, No 4, listopad - prosinac 2005
Autori: J. Grgurić, Z. Zakanj
Referenca rada:
DOI: