Prevencija debljine počinje u djetinjstvu

U svijetu je pojava debljine sve učestalija, kako među odraslom populacijom, tako i među djecom i adolescentima. Danas su mnoge studije pokazale da veliki dio debele djece postaju debeli odrasli, s razvojem mnogih bolesti koje prate debljinu. Stoga se danas razmatraju programi za sprječavanje debljine. Poseban naglasak stavlja se na prehranu dojenčadi i male djece, u smislu sprječavanja preuhranjenosti ili neishranjenosti; na psihološke čimbenike, posebno na emocionalnu depriviranost u djetinjstvu; na kulturne i socijalne norme u pogledu dijetetskih ograničenja ili stavova o debljini tijekom djetinjstva. U izbjegavanju problema s prekomjernom tjelesnom masom, ali isto tako i poremećaja hranjenja djece u smislu bulimije i anoreksije, valja se zalagati za novu kulturu prehrane. Razvijeni svijet krenuo je u novo tisućljeće s novim zdravstvenim problemima kao što je prekomjerna tjelesna masa. Problem se svrstava uz bok s infekcijama i neishranjenosti u zemljama u razvoju. Broj osoba s prekomjernom tjelesnom masom i dalje se povećava pa je 1998. godine Svjetska zdravstvena organizacija tu pojavu označila globalnom epidemijom (1).

E p i d e m i o l o g i j a d e b l j i n e

Podatci o sve većoj učestalosti pretilosti postaju alarmantni. Prema periodičnim nacionalnim istraživanjima zdravlja i prehrane (National Health and Nutrition Examination Survey-NHANES) u SAD-u se učestalost debljine neprestano povećava, počevši od školske dobi pa dalje kroz odraslu dob, a posebno u ženskoj populaciji. U ispitivanju provedenom od 1988.-1991. godine prekomjerna tjelesna masa u skupini 20-godišnjaka bila je zastupljena s oko 20%, da bi u skupini od 50-60 godina za muškarce iznosila 42%, odnosno za žene 62% (2).
Što se tiče djece, projekt NHANES prati njihov rast u pojedinim vremenskim intervalima od 1963. godine, gdje se bilježi neprestani porast tjelesne mase, a u posljednje ispitanom razdoblju od 1988.-1991. godine učestalost debljine je porasla sa 15% na 21 % (2,3). Svi pokazatelji govore da će sadašnje generacije djece izrasti u najdeblju generaciju u povijesti Sjedinjenih Američkih Država (4, 5). Takva alarmantna situacija prepoznata je ne samo u sustavu zdravstva već je postala opći društveni problem, pa se 2002. godine i američki Predsjednik obratio naciji, upozoravajući na ovaj sve veći nacionalni problem. No debljina nije samo američki problem. Ispitivanje provedeno na djeci u Švicarskoj, na temelju reprezentativnog nacionalnog uzorka te indeksa tjelesne mase na 595-ero djece školske dobi od 6-12 godina, pokazalo je iznenađujuće nepovoljne rezultate. Rađene su komparacije sa SAD-om, Velikom Britanijom i Francuskom. U promatranim državama ima od 9,7-16,1% pretilih, a prevalencija prekomjerne tjelesne mase je između 21,7-34,2%. U usporedbi s dječacima djevojčice su deblje (6). Autori ovog ispitivanja upućuju na poteškoće pri usporedbi rezultata različitih međunarodnih studija. Naime, usporedba prekomjerne tjelesne mase i debljine u djece je mnogo teža nego u odraslih zbog nedostatka konzistentnih međunarodnih kriterija za dječju dob.
Zadnje provedene studije u Hrvatskoj pokazuju vrlo nepovoljne rezultate, koji su prikazani na Prvom hrvatskom kongresu o debljini održanom u Rapcu od 3.-6. travnja 2003. godine. U jednom od uvodnih referata o epidemiologiji prikazani su recentni podatci o debljini u odraslih (7). Ispitivanje stanja uhranjenosti u citiranom radu obavljeno je na uzorku pučanstva Hrvatske u priobalju (Split, Rijeka) i onog s kontinentalnog područja (Osijek, Zagreb). Terensko istraživanje provedeno je na 30 lokaliteta. Uzorak je obuhvatio 5,770 ispitanika obaju spolova u dobi od 18-65 godina. Stanje uhranjenosti procijenjeno je na temelju indeksa tjelesne mase (ITM). Rezultati su sljedeći:
ITM > 25,0 ima više od 59% ispitanika,
ITM > 25,0-29,9 % (prekomjerna tjelesna masa) ima 41% ispitanika,
ITM >30,0 (debljina) 18%.
Što se tiče spola, prekomjernu tjelesnu masu ima 48% muškaraca i 34,9 % žena. Najveća prevalencija prekomjerne tjelesne mase je u Zagrebačkoj županiji.
Ovi podatci govore da je debljina postala veliki zdravstveni problem i hrvatskog pučanstva. Riječ je o pojavi koja je u svijetu u sve većem porastu, pa ako se ništa ne poduzme, mogu se očekivati daljnji nepovoljni trendovi. U pogledu stanja uhranjenosti djece u Hrvatskoj, to će biti predmet posebnog izlaganja. Ti podatci praćenja stanja uhranjenosti djece, izračunatih prema vrijednostima indeksa tjelesne mase za visinu, pokazuju da povećanu tjelesnu masu ima 10,5 % školske djece, a 3,8% je pretile djece prema ispitivanjima iz 2001. godine (8). Hrvatski zdravstvenostatistički ljetopis za 2002. godinu Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo navodi: ''Prema podatcima za razdoblje od 1997. do 2002. godine ocjene stanja uhranjenosti, na temelju vrijednosti antropometrijskog indeksa tjelesna masa za visinu, pravilno je uhranjeno u prosjeku 69,5 % djece u Hrvatskoj. Povećanu tjelesnu tjelesnu masu ima 11% djece, a pretilo je 5,2 % pregledane djece. U odnosu na spomenuti prosjek za Hrvatsku, u Primorsko-goranskoj županiji je nešto veći postotak djece s povećanom tjelesnom tjelesnom masom (14,3%), a pretilo je čak 14,8% pregledane djece''(9).

P a r a m e t r i z a o c j e n u d e b l j i n e

Kad roditelji govore o tjelesnoj masi svog djeteta onda obično procjenjuju dijete na temelju izgleda i uobičajenih estetskih mjerila prihvaćenih u društvu. Dakako, u medicini želimo pojave objektivizirati i primarno mjeriti. Za uspoređivanje somatskog rasta djece mnoge su zemlje odredile svoje standarde, tzv. krivulje rasta za djecu. Za međunarodna uspoređivanja i za zemlje koje nemaju takvih krivulja, kao što je Hrvatska, primjenjuju se krivulje rasta koje je izradio Američki centar za zdravstvenu statistiku (NCHS), a što je prihvatila Svjetska zdravstvena organizacija (10, 11, 12).

U mjerenju stanja uhranjenosti služimo se: masom tijela, visinom, opsegom nadlaktice te mjerenjem debljine kožnih nabora. Svim tim mjerenjima želimo utvrditi količinu masnog tkiva. Kožni nabor pokazuje količinu masnog tkiva, ali samo na ograničenom mjestu tijela, pa je potrebno više mjerenja na različitim tjelesnim dijelovima, s obzirom na činjenicu različite distribucije kod pojasastog ili centralnog tipa debljine.
U našoj praksi, kao i u drugim zemljama, za ocjenu debljine upotrebljavaju se sljedeći parametri:
* relativna tjelesna masa / stvarna tjelesna masa u odnosu na standardnu x 100
* tjelesna masa za dob u centilima
* tjelesna masa za visinu u centilima
* opseg nadlaktice, debljina kožnih nabora.

No u epidemiološkim istraživanjima potrebno je primijeniti što jednostavniji i reproduktivniji parametar koji bi dobro odražavao i distribuciju tjelesne mase, bez obzira na tip distribucije masnog tkiva (pojasasti, centralni), a ujedno bi se mogao uspoređivati sa standardima.
U općoj populaciji danas se primjenjuje indeks tjelesne mase, koji se dobije mjerenjem mase tijela u kilogramima i ta se vrijednost podijeli s kvadratom visine u metrima. Ovaj način mjerenja prihvatila je i Svjetska zdravstvena organizacija, pa je to danas standardizirani način za međunarodne usporedbe (13, 14) (tablica 1).
Indeks tjelesne mase ovisan je o spolu i dobi, pa apsolutan ITM kod djece i mladih nije dobar parametar za klasifikaciju prekomjerne tjelesne mase i debljine. Stoga se kao bolji navodi relativni ITM ili upotreba centila ovisno o dobi i spolu (15). European Childhood Obesity Group iz 1995. godine predložila je referentne vrijednosti. To znači da djeca čiji je ITM između 90.-97. centile imaju prekomjernu tjelesnu masu. Ako je ITM iznad 97. centile govorimo o dječjoj, odnosno juvenilnoj debljini (14). Prema američkim istraživanjima, već prije spomenutim NHANES-om II. i III. definirana je prekomjerna tjelesna masa sa 85. centilom, a 95. kao pretilost (16, 17).

D e b e l o d i j e t e - d e b e l i o d r a s l i ?

Većina istraživanja upućuje na tu logičnu relaciju početka debljine. Razvoj debljine prolazi kroz nekoliko razvojnih faza:
1. hiperplastična faza,
2. hiperplazija i hipertrofija,
3. hipertrofija,
4. faza maturacije i starenja
Za djetinjstvo je karakteristična hiperplastična faza, a to znači da u tom razdoblju dolazi do umnažanja adipocita, te se taj proces nastavlja do odrasle dobi (18). Ta činjenica o umnažaju adipocita u djetinjstvu dovela je do teorije da bi escesivni broj umnoženih adipocita bio prediktor za kasniju sklonost debljini (19). Mišljenje da je debljina determinirana u dojenčadi s brojem masnih stanica nije više održivo (20), jer debelo dojenče često ne postaje debelo dijete. Međutim debljina u dobi od 13 godina je dobar prediktor za odraslu debljinu, a razdoblje između 7.-12. godine najpovoljnije je za poduzimanje preventivnih programa.
U nekoliko preglednih članaka na tu temu (21, 22) proizlazi da postoji korelacija između tjelesne mase u djetinjstvu i adultne dobi. Normalna vrijednost te povezanosti je ispod 0,5. Rizik debele djece da postanu debeli odrasli 2 je puta veća od rizika djece koja nisu debela. Isto tako 1/3 djece debele u predškolskoj dobi i 1/2 debele djece u školskoj dobi postaju i debeli odrasli. Očito je da se korelacija debljine djece i debljine odraslih povećava s odrastanjem.
Obično se razmatra pitanje u kojoj mjeri debljina djece uvjetuje debljinu odraslih. Međutim, iz praktičnih je razloga zanimljiva obratna teza, odnosno u kojoj mjeri debeli roditelji determiniraju debljinu djece. Dijete debelih roditelja u velikoj će mjeri imati njihov obrazac razvoja debljine. Čini se da je taj odnos u svezi s djetetovom dobi.
Dakako, pitanje je i u kojoj mjeri utječu genetski činitelji. Mnoge studije (23), posebno na blizancima i adoptiranoj djeci, podržavaju teoriju o značajnom utjecaju nasljednog faktora. Studije na obiteljima pokazuju da nasljedna komponenta utječe na ITM u omjeru 30 do 50%. Nema usuglašenih pokazatelja utječe li na to više majka ili otac. No obiteljsko gomilanje debljine opaža se i kroz tri generacije, znači povezanost debljine djedova i baka s tjelesnom masom njihovih unuka (24 ).
Neke studije pokazuju da je obiteljska povezanost debljine posljedica određenih obrazaca ponašanja u jednoj obitelji, gdje zajedničke prehrambene navike ili fizičke aktivnosti određuju i stanje uhranjenosti njihovih članova. Uz to na stanje uhranjenosti djeluju i socijalno-ekonomski čimbenici. Postoji čvrsti odnos između socijalno-ekonomskog statusa djeteta i adultne debljine (25). Pokazalo se da je debljina češća u nižim, socijalno ugroženim slojevima. Pregledni radovi o debljini uglavnom naglašavaju multifaktorski koncept debljine, čime nastoje povezati genetske čimbenike, prehrambene navike i fizičku aktivnost na nastanak debljine.

P r e v e n c i j a d e b l j i n e u d j e t i n j s t v u

Nalazimo se pred velikom epidemijom debljine. Logičan slijed javnozdravstvenih razmišljanja ide u smjeru poduzimanja preventivnih programa. Na nesreću, debljina je teško preventibilna, jer je riječ o multifaktorskom problemu koji je uvjetovan nasljednim faktorom, socijalnim uvjetima, načinom života, posebno prehrambenim navikama i stupnjem tjelesnih aktivnosti, te odgojnim elementima (26). U mnogim zemljama gdje je problem uočen, programi su više usmjereni prema terapeutskom nego preventivnom pristupu. Takav koncept posebno podržava farmaceutska industrija, dok se sami preventivni programi ne prepoznaju, jer na tome su potrebna ulaganja na dugi rok, sa često neizvjesnim rezultatima. Osim toga, kad je riječ o debljini u djece, smatra se da će se razvojem njihovo stanje promijeniti, a moguće komplikacije povezane s debljinom tek su nešto što će se možda dogoditi u daljnjoj budućnosti.
Indikativno je i da je spomenuti Prvi hrvatski kongres o debljini usmjerio svoj nacionalni konsenzus na liječenje debljine, a ne na njezinu prevenciju. Štoviše, u konsenzusu o liječenju debljine tek je naknadno uvrštena i točka o posebnoj važnosti liječenja dječje debljine (27).
Iako je Svjetska zdravstvena organizacija formulirala debljinu kao globalnu epidemiju, koju je moguće prevenirati, činjenica je da danas u svijetu nedostaje dobro strukturiranih preventivnih programa, posebno za djecu i mladež.
Slijedeći logiku načela svih preventivnih programa, povećani broj debele djece i adolescenata diljem svijeta traži ulaganje u primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju (28). Primarna prevencija u širem kontekstu ima za cilj uspostavu zdravog, aktivnog načina života, s definiranjem kulture zdrave prehrane, koju je moguće ostvariti u određenoj zajednici.
Sekundarna prevencija podrazumijeva nižu prevalenciju u zajednici. Dakako, granice nisu uvijek oštre, jer je pitanje znači li primarna prevencija sprječavanje prelaska prekomjerne tjelesne mase u debljinu ili je to već sekundarna prevencija. Isto tako, podrazumijeva li tercijarna prevencija sprječavanje razvoja težih oblika debljine ili razvoj drugih kroničnih bolesti, tzv. bolesti komorbiditeta.
Da bi se izbjegla zbrka u preventivnoj strategiji debljine, Institut za medicinu SAD (29) predložio je alternativnu klasifikaciju prevencije debljine u tri razine:
a) indikativna,
b) selektivna,
c) univerzalna
Indikativna prevencija usmjerena je primarno na pojedinca, koji je obično prekomjerne tjelesne mase, ali koji još nije debeo pa preventivne aktivnosti mogu spriječiti debljinu.
Selektivna prevencija traži posebno rizične skupine stanovništva, koje imaju veliki rizik da djeca prekomjerne tjelesne mase postanu debeli odrasli. Ti preventivni programi usmjereni su prije svega na skupine, i to preko škola, zdravstvenih centara, radnih i javnih mjesta.
Univerzalna prevencija ima za cilj stabilizirati situaciju s debljinom u jednoj zajednici, po mogućnosti smanjenje incidencije i prevalencije pojave debljine u njoj. Ujedno se prihvaća koncept da tretman debljine u djetinjstvu prevenira debljinu u adultnoj dobi. Na žalost, danas u svijetu ne postoji koncenzus o zdravoj prehrani. Postoji mnogo napisanih knjiga i različitih prehrambenih savjeta, često vrlo divergentnih, teško ostvarivih, jer ne uzimaju dovoljno u obzir socijalne i lokalne mogućnosti ljudi u nekoj zajednici. Baš u ovom segmentu, u definiranju zdrave prehrane, potrebno je veće uključenje zdravstvenih djelatnika, posebno nutricionista.
Čini se da SAD, zemlja u kojoj je dječja debljina prepoznata kao težak zdravstveni problem i u kojoj je on najviše izražen, nije dovoljno ulagala (Hill) u istraživanje o etiologiji, tretmanu, a posebno prevenciji pretilosti u djece, za razliku od odraslih. Pledira se da javni i privatni izvori izdvajaju više za ta istraživanja. Što se tiče prevencije u djetinjstvu, svi programi trebaju biti usmjereni prije svega prema:
* obitelji
* školi
* javnim medijima.
S obzirom na to da je debljina učestalija u pojedinim obiteljima, zdravstvenoodgojne mjere valja usmjeriti prema takvim obiteljima, kako bi se osim nasljednog faktora pozornost na prehrambene navike i mjere tjelesne aktivnosti. Škola bi putem nastavnika trebala pomagati u zdravstvenoj edukaciji, ali i razvijanjem školskih kuhinja u praktičnom ostvarivanju zdrave prehrane. Od okolišnih čimbenika koji pogoduju pretilosti J a m e s (30) ističe:
* reklamiranje visokokalorične hrane
* skupoća voća i povrća
* upotreba suvremenih prijevoznih sredstava umjesto pješačenja
* TV i sjedenje
* slobodno vrijeme u odmaranju
* loša obaviještenost o zdravom načinu života
* komercijalna provedba skupih procedura o tome kako ostati vitak ili kako smršavjeti, koji stvaraju iluziju o uspjehu uz značajna materijalna izdvajanja

U l og a z d r a v s t v e n e s l u ž b e u p o s t u p c i m a z a s m a n j e n j e d e b l j i n e

Recentne studije (30, 31) pokazuju značenje prehrane za vrijeme određenih razdoblja života, kad pojedinac može biti osjetljiviji za razvoj kasnije debljine. Debljina djece ujedno ima posljedice na njihovo zdravlje (tablica 2).
Dobro organizirana i preventivno orijentirana zdravstvena služba nastoji svoje djelatnosti usmjeriti na rizična razdoblja i rizične skupine. Što se tiče prevencije debljine, danas je poznato da postoje određena rizična razdoblja za njen nastanak (tablica 3).

V u l n e r a b i l n a r a z d o b l j a u ž i v o t u z a k a s n i j i n a s t a n a k d e b l j i n e

1. Trudnoća
Prirast tjelesne mase u trudnoći usko je vezan s prehranom majke, a jedno i drugo s tjelesnom masom djeteta. Mnogo je studija pokazalo da trudnice s prekomjernim porastom tjelesne mase rađaju znatno težu djecu od onih s normalnim prirastom na tjelesnoj masi.

2. Dojenje
Majke koje prekidaju dojenje imaju manju mogućnost gubitka tjelesne mase. Ujedno djeca koja se duže doje imaju manju mogućnost da kasnije budu debele osobe.

3. Dijete od 5 do 7 godina
To je razdoblje povećanog stvaranja adipocita, nakon razdoblja predškolskog djeteta s reduciranim stvaranjem. Upravo se to razdoblje danas smatra jednim od kritičnih za nastanak debljine s perzistiranjem u odraslu dob.

4. Adolescencija
Razdoblje s povećanom autonomijom, koja je često povezana s neredovitim obrocima, s promjenom prehrambenih navika i s razdobljem inaktivnosti za vrijeme slobodnog vremena, kombiniranim sa psihološkim promjenama koje djeluju na povećanje depozicije masti, osobito kod žena.

Zdravstvena služba ima dominantno mjesto ne samo u tretmanu debljine već i u njezinoj prevenciji. Zdravstveni djelatnici su nezaobilazne osobe u kreiranju zdravstvenih preventivnih programa, ali ujedno i u njihovom provođenju. Treba reći da su rani i učestali kontakti zdravstvenog osoblja najučinkovitija mjera u prevenciji debljine.
Posebno je u tome značajna patronažna služba, usuglašena s primarnom zdravstvenom zaštitom u smislu primjerenih savjeta o prehrani za vrijeme trudnoće, o dojenju i vremenu za nadohranu te o prehrambenim potrebama malog djeteta.
Za vrijeme trudnoće i dojenja ne smije se tražiti poduzimanje mjera za redukciju tjelesne tjelesne mase. Ženama treba savjetovati mjere koje će osiguravati normalnu trudnoću i laktaciju. Prirast tjelesne mase mora biti takav da ne dovede do komplikacija trudnoće .
Djeci s prekomjernom tjelesnom masom nisu potrebne mjere za njeno smanjenje, jer će striktni dugoročni program uz reduciranje tjelesne mase imati implikacije na smanjenje rasta u visinu. Stoga primjerice 7-godišnjem djetetu s prekomjernom tjelesnom masom valja primijeniti postupak kojim će na tjelesnoj masi dobivati sporije nego na rastu u visinu, s tim da sa 12 godina dobije normalnu tjelesnu masu za visinu. To zahtijeva laganu restrikciju energetskog unosa, zamjenjujući slatkiše voćem i potičući tjelesnu aktivnost (19).
Kad govorimo o tretmanu pa i kampanji za prevenciju debljine, tad valja imati na umu da to može, pogotovu kod adolescentica, dovesti do preusmjerenja prehrambenih poremećaja u smislu bulimije i anoreksije (32).
Zaključno možemo reći da je debljina kompleksna i slabo poznata bolest. Njezina etiologija je interakcija genetskih, bioloških i okolišnih čimbenika (33). Zato je prilikom razrade preventivnih programa potreban široki pristup s dugoročno usmjerenim nacionalnim programom. Njega treba još danas razraditi i odmah provoditi, jer će se čekanjem problem samo multiplicirati. Zbog svega rečenog, ovakvi simpoziji imaju za svrhu senzibilizirati javnost i pokrenuti profesionalno djelovanje.

LITERATURA

1. Obesity Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of WHO consultation on obesity. Geneva, WHO 3-5 June 1997.
2. Dietz WH. Childhood Obesity. U: Shils ME, Olson JA, Shine M, Ross AC, ur. Modern nutrition in health and disease. Baltimore, Philadelphia, London: Williams and Wilkins, 1999;1071-81.
3. Kleinman R. Pediatric nutrition handbook. Illinois: American Academy of Pediatrics, 1998.
4. Hill JO, Trowbridge FL. Childhood obesity: future directions and research priorities. Pediatrics 1998;101:570.
5. Rising R. The pathophysiology of childhood obesity. In: Lifshitz F, ur. Childhood Nutrition.
6. Zimmermann MB, Hess SY, Hurrell RF. A national study of the prevalence of overweight and obesity in 6-12 y-old Swiss children; body mass indexs, body-weight perceptions and goals. Eur J Clin Nutr 2000;54:568-72.
7. Čubrilo-Turek M. Epidemiološki podaci debljine u Hrvatskoj. Prvi Hrvatski kongres o debljini (sažetak radova). Rabac, 3.-6. travnja 2003.
8. Antonić-Degač K, Kaić-Rak A, Mesaroš Kanjski E, Petrović Z. Stanje uhranjenosti i prehrambene navike školske djece. Zbornik radova 5. simpozija ''Prevencija debljine u djece. Skrad 31. svibnja 2003.
9. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2002. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo 2003;341-5. 10. Hall D. Growth monitoring. Arch Dis Child 2000;82:10-5.
11. Garner P, Panpanich R, Logan S. Is routine growth monitoring effective? A systematic review of trials. Arch Dis Child 2000;82:197-201.
12. Mardešić D. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 2000;1095.
13. Barlow S, Dietz W, Klish W, Trowbrige F. Medical evaluation of overweigth children and adolescents report from pediatricians, pediatric nurse practioners and registered dietitians. Pediatrics 2002:110:222-7.
14. Raymond P, Rudolf M. Anthropometric indices of failure to thrive. Arch Dis Child 2000;82:364-5.
15. Holub M, Gotz M. Ursachen und Folgen von Adipsitas in Kindes und Jugendalter. Monatsschrift Kinderheilkunde 2003;151:227-36.
16. Hoppin A, Kaplan L the Leptin Era: New insight into the mechanisms of body weight homeostasis J. Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:250-63.
17. Taminiau J. Obesity in children. Care 2002;3:3-5.
18. Falkner B, Michel S. Obesity and other risk factors in children. Ethn Dis 1999;9:284-9.
19. Topić E. Patobiokemija i molekularna osnova pretilosti. Medix 2000;44:35-41.
20. Garrow JS. Obesity. U: Garrow JS, James WPT, Ralph A., ur. Human nutrition and dietetics. Edinburgh, London, New York: Churchill Livingstone 2000;527-45.
21. Koletzko B, Kries R. Is early feeding related to later obesity risk? Ann Nestlé 2001;59:69-75.
22. Trowbridge F, Sofka D, Holt K, Barlow S. Management of child and adolescent obesity: study design and practitioner characteristics. Pediatrics 2002;110:205-9.
23. James WPH. Global trends of childhood obesity-long term consequences. Ann Nestlé 2001;59:49-57.
24. Ukola O, Bouchard C. Genetic factors and childhood obesity. Annales Nestlé 2001;59:59-67.
25. Power C, Parson T. Nutritional and other influences in childhood as predictors of adults obesity. Proc Nutr Soc 2000;59:217. 26. Jebb S. Aetiology of obesity. Br Med Bull 1997;53:264-86.
27. Nacionalni koncenzus o liječenju debljine. 1. Hrvatski kongres o debljini Rabac, 3-6. travnja 2003.
28. Zwiauer KF. Perevention and treatment of overweight and obesity in children and adolescents. Eur J Pediatr 2000;159 (supl 1):S56-68.
29. Gill TP. Key issues in the prevention of obesity. Br Med Bull 1997;53:359-89.
30. James WP. A public health approach to the problem of obesity. Int J Obes 1995;19:537-45.
31. Johnson RK. Changing eating and physical activity patterns of US children. Proc Nutr Soc 2000;59:295.
32. Fairburn CC. Eating disorders. U: Garrow JS, James WPT, Ralph A, ur. Human nutrition and dietetics. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000;819-29.
33. Xavier Pi, Sunyer F. Obesity. U: Shils M, Olson J, Shine M, Ross AC, ur. Modern nutrition in health and disease. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999;1395-141.

Ključne riječi:
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 45, No 1, siječanj - ožujak 2001
Autori: J. Grgurić
Referenca rada:
DOI: