Infektivna mononukleoza – kliničke karakteristike i važnost rane dijagnoze

Obradili smo četrdesetero djece s dijagnozom sindroma infektivne mononukleoze u dobi 3 – 7 godina koja su tijekom godine dana hospitalizirana u Klinici za infektivne bolesti. Istraživali smo učestalost kliničkih simptoma i laboratorijskih pretraga karakterističnih za tu bolest. Najčešći klinički simptomi bili su faringitis, limfadenopatija i splenomegalija koji su se javili u više od 80% oboljelih. čak 90% djece imalo je nazalan govor, a to je simptom koji se rijetko navodi u literaturi. Visok postotak djece imao je leukocitozu uz reaktivnu limfocitozu u krvnoj slici. Svi naši ispitanici imali su visoku laktat dehidrogenazu (LDH), što drugi autori rijetko bilježe. Pratili smo i pojavu pojedinih komplikacija osnovne bolesti. Među našim ispitanicima bile su prisutne samo pulmonalne i kardijalne komplikacije. Parni serumi uzeti su kod 28-ero djece, a uzročnika smo utvrdili u dvadesetčetvero od njih. Posebnu pozornost posvetili smo prethodno ordiniranoj antimikrobnoj terapiji. Kod tri četvrtine djece započeto je antimikrobno liječenje prije dolaska u Kliniku iako bolest ne zahtijeva davanje antibiotika osim u slučaju bakterijskih superinfekcija. Poznato je da je veća učestalost pojave osipa u djece koja su primala ampicilin, što su potvrdili i naši rezultati. Ovim radom želimo upozoriti na važnost rane i ispravne dijagnoze infektivne mononukleoze radi izbjegavanja nepotrebnog davanja antibiotika.
Ključne riječi: INFEKTIVNA MONONUKLEOZA – dijagnostika
UVOD Infektivna mononukleoza je bolest djece i mladih odraslih. U razvijenim zemljama pojavljuje se u adolescentnoj dobi (1), dok se u nerazvijenim i zemljama u razvoju nalazi u ranoj dječjoj dobi (2, 3). Uzročnik je Epstein-Barrov virus (dalje u tekstu EBV), prenosi se orofaringalnim sekretom (4, 5, 6) i zbog nižeg stupnja higijene u tim zemljama djeca obolijevaju ranije. Bolest se kod nas pojavljuje u dječjoj dobi i dobi mladih odraslih.
Karakteristični klinički simptomi su: povišena tjelesna temperatura (iznad 38°C), faringitis, limfadenopatija (osobito vrata), hepatomegalija, splenomegalija, a može se pojaviti i osip. U perifernoj krvnoj slici prisutna je limfocitoza uz pojavu reaktivnih limfocita (7,8). U ranoj dječjoj dobi bolest je obično asimptomatska ili prolazi kao respiratorni virusni infekt bez karakterističnih kliničkih simptoma te se dokazuje serološki (9). Kod veće djece i mladih odraslih u oko polovice inficiranih pojavljuju se karakteristični klinički simptomi bolesti (10).
Sličnu kliničku sliku mogu izazvati različiti etiološki agensi kao što su Cytomegalovirus (dalje u tekstu CMV)(11), humani herpesvirus 6 (dalje u tekstu HHV 6) (12, 13), toksoplazmoza (14, 15), akutni hepatitis te toksoalergijske bolesti (serumska bolest i preosjetljivost na lijekove - npr. barbiturate i sulfonamide). Tada govorimo o sindromu infektivne mononukleoze, dok se o infektivnoj mononukleozi govori ako je dokazani uzročnik Epstein-Barrov virus.
Komplikacije su prema navodima u literaturi rijetke. Opisane su: hematološke /autoimuna hemolitička anemija (16, 17), trombocitopenija (18, 19) i ruptura slezene (20)/; neurološke /encefalitis (21-24), meningitis (25), Guillain-Barreov sindrom (26)/; pulmonalne (27-29) (intersticijske pneumonije); kardijalne (30) (supklinički miokarditis) i hepatičke manifestacije (31) (povišenje transaminaza). U pravilu bolest prolazi sama po sebi.
Obradili smo djecu predškolske dobi od 3 do 7 godina, hospitaliziranu u Klinici za infektivne bolesti tijekom godine dana da bismo prikazali učestalost pojedinih kliničkih simptoma, poremećene laboratorijske pretrage karakteristične za tu bolest (krvna slika, transaminaze, laktat dehidrogenaza (dalje u tekstu LDH), elektrokardiogram (dalje u tekstu EKG) i rendgenogram pluća) te etiološku dijagnozu bolesti.
BOLESNICI I METODE
Tijekom godinu dana u Klinici za infektivne bolesti hospitalizirano je 40-ero djece u dobi od 3 do 7 godina s dijagnozom sindroma infekciozne mononukleoze. Bilo je 26-ero muške i 14-ero ženske djece. To je 3,5% od ukupnog broja hospitalizirane djece te dobi u promatranom periodu.
Kod svih bolesnika praćeni su klinički simptomi i tijek bolesti te sljedeće ciljane pretrage: sedimentacija eritrocita u prvom satu, krvna slika, C-reaktivni protein (dalje u tekstu CRP), aspartataminotransferaza (dalje u tekstu AST), alaninaminotransferaza (dalje u teksu ALT), LDH, EKG, obrisci ždrijela i nazofarinksa, rendgenogram pluća te parni serumi vađeni u razmaku od tri tjedna. Serološku dijagnostiku EBV, CMV, HHV 6 i infekcije Toxoplasmom gondii izvodili smo enzimatskom imunološkom tehnikom (ELISA). Protutijela na EBV. Određivan je imunoglobulin M (dalje u tekstu IgM) i imunoglobulin G (dalje u tekstu IgG)-razred protutijela na VCA (virus capsid antigen, p 18 sintetski peptid), EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen - 1 sintetski peptid) te IgG-razred protutijela na EA(D) (Early antigen-diffuse, 47-kDa rekombinantni polipeptid). Upotrebljavani su komercijalni kitovi (Sorin) koji omogućuju kvantitativno izražavanje rezultata. Naime u adekvatnom fotometru (450/630 nm) mjeri se optička gustoća (Optical Density, dalje u tekstu OD) kalibratora s točno definiranim koncentracijama protutijela izraženih kao AU/mL pri čemu je AU arbitrarna jedinica u odnosu na referentni preparat protutijela. Nanošenjem OD kalibratora na ordinatu a AU/mL na apscisu u linearnom koordinatnom sustavu dobiva se kalibracijska krivulja. S pomoću nje moguće je očitati AU-vrijednosti uzoraka iz dobivenih OD-a. Sve vrijednosti AU/mL koje su iste ili veće od kalibratora broj 2 smatraju se pozitivnima. Protutijela na CMV. Određivan je IgM i IgG razred protutijela na CMV (AD 169 soj). Upotrebljavani su komercijalni kitovi (Sorin) koji omogućuju kvantitativno izražavanje rezultata u arbitrarnim jedinicama (AU/mL) konstrukcijom kalibracijske krivulje analogno kao kod protutijela na EBV.
Protutijela na Toxoplasmu gondii. Određivan je IgM, IgG i IgA-razred protutijela na T. gondii (RH-soj). IgM i IgA- -razred protutijela izražavaju se u AU/mL na način (kalibratori) koji je opisan kod određivanja protutijela na EBV i CMV, dok se IgG-razred izražava u internacionalnim jedinicama po mililitru (IU/mL). Kalibratori su u ovom slučaju kalibrirani prema referentnom preparatu SZO 1980. Vrijednosti veće od kalibratora broj 2 smatraju se pozitivnima.
Protutijela na HHV 6. IgM i IgG-razred protutijela na HHV 6 određivan je u skladu s uputama proizvođača. Naime nakon očitavanja u fotometru (492 nm) dobivena adsorbancija odnosno optička gustoća (OD) uspoređuje se s graničnom vrijednosti (cut off). Uzorci s OD većim od granične vrijednosti smatraju se pozitivnim, dok su oni s manjom OD negativni. Za uklanjanje nespecifične reaktivnosti (lažno pozitivne i lažno negativne IgM- -vrijednosti) kao posljedica prisutnosti reumatoidnog faktora i visoke koncentracije antigen-specifičnih IgG, svi serumi su predsorbirani u skladu s uputama proizvođača. Ako je analiza na spomenuta protutijela provedena u roku od sedam dana, uzorci seruma su držani na 2 – 8 °C, a ako to nije bilo moguće, oni su alikvotirani i duboko zamrznuti.
Za postavljanje etiološke dijagnoze bolesti vadili smo parne serume kod 28-ero djece, i to na EBV, CMV, HHV 6 i toksoplazmu. Kriteriji za etiološku serološku dijagnozu pojedinog uzročnika bolesti bili su ovi:
1. EBV:
a) IgM anti EBV > +15 AU (arbitrarne jedinice)
b) IgG anti EBV > +20 AU (arbitrarne jedinice)
c) dinamika titra
2. CMV:
a) IgM anti CMV > +15 AU (arbitrarne jedinice)
b) IgG anti CMV > +20 AU (arbitrarne jedinice)
c) dinamika titra
3. HHV 6:
a) IgM anti HHV 6 > +0,45 0D (optička gustoća)
b) IgG anti HHV 6 > +0,45 OD (optička gustoća)
c) dinamika titra
REZULTATI
Kod naših bolesnika u visokom postotku (od 67,5% do 90%) bili su prisutni svi klinički znakovi bolesti osim osipa koji se pojavio u svega petine oboljelih. Dobiveni podaci odgovaraju podacima iz literature (7, 8, 10, 32, 36, 37) (tablica 1). Prosječno trajanje povišene temperature iznosilo je 6,7 dana.
Analizom laboratorijskih nalaza ustanovili smo da je 90% djece imalo leukocitozu u krvnoj slici. 82,5% imalo je uz to i reaktivnu limfocitozu. Transaminaze su umjereno povišene, i to AST u gotovo tri četvrtine i ALT u nešto manje od polovice djece. Taj je postotak u naših bolesnika niži od podataka u literaturi gdje se navodi 80 – 90% (31, 32, 34). Valja istaknuti da je LDH bio visok kod svih bolesnika, što se u literaturi rijetko navodi. Rezultati laboratorijskih nalaza prikazani su na tablici 2.
Infektivnu mononukleozu u svom bolničkom uzorku serološki smo dokazali u 71% slučajeva. Kao uzročnici sindroma infekciozne mononukleoze zabilježena su 3 slučaja uzrokovana s HHV 6 (10%) i 1 slučaj uzrokovan s CMV (3,5%). Rezultati seroloških pretraga prikazani su na tablici 3.
U svom uzorku imali smo samo kardijalne i pulmonalne komplikacije. Drugih komplikacija koje se navode u literaturi nije bilo. Normalan EKG imalo je 34-ero djece (85%). U šestero djece (15%) nađena je nespecifična alteracija finalnog kompleksa. Taj je postotak viši nego što se navodi u literaturi (6%) (30). Rendgenogram pluća rađen je kod 15-ero djece. Intersticijska pneumonija dijagnosticirana je kod 2-je djece (6,25%). Taj postotak odgovara podacima iz literature gdje se navodi 3 – 5% (35). Antimikrobne lijekove prije primitka u bolnicu primalo je tri četvrtine djece. Primjena terapije raste s danom bolesti (od polovice u prva tri dana bolesti do svih koji su bolesni 7 i više dana). Rezultati su prikazani na tablici 4.
U našem uzorku od 30-ero djece koja su primala antimikrobnu terapiju osip se pojavio u 7-ero djece (23,33%) i samo kod 10% onih koji nisu primali antimikrobnu terapiju. Najveću učestalost osipa (50%) zabilježili smo kod djece tretirane ampicilinom, što je poznato (tablica 5).
RASPRAVA I ZAKLJUČAK
Naše istraživanje pokazuje i na temelju relativno malog broja bolesnika s infektivnom mononukleozom da se dijagnoza često postavlja tek nakon prijema u bolnicu više dana nakon početka bolesti. Zbog prisutnog nalaza angine u tri četvrtine naših bolesnika započeta je antimikrobna terapija koja je nepotrebna i suvišna te može utjecati na pojavu osipa, osobito kod davanja ampicilina (36, 37). Valja naglasiti da je infektivna mononukleoza virusna bolest koja ne zahtijeva antimikrobno liječenje. Kako su iznijeti karakteristični klinički simptomi bolesti jasni, a svi zajedno prisutni u visokom postotku oboljelih, smatramo da bi već na temelju pomnog kliničkog pregleda bolesnika s nalazom angine uz limfadenopatiju, hepatomegaliju, splenomegaliju, nazalni govor valjalo uz uzimanje brisa ždrijela pričekati s antimikrobnom terapijom do dobivanja diferencijalne krvne slike. Nalaz reaktivnih limfocita u perifernoj krvi jasno govori u prilog infektivne mononukleoze. Diferencijalnodijagnostički dolazi u obzir streptokokna angina koju valja isključiti kliničkim pregledom, diferencijalnom krvnom slikom i pozitivnim nalazima brisa ždrijela i/ili nazofarinksa. U tijeku infektivne mononukleoze u nekih bolesnika prisutan je osip koji podsjeća na toksoalergijski. Kod primjene antimikrobnih lijekova ne može se jasno razlučiti je li on posljedica same bolesti ili je alergijska reakcija na dani antibiotik.
Prema navedenom, zaključujemo da se pri pregledu bolesnika s anginom često zaboravlja da diferencijalnodijagnostički dolazi u obzir infektivna mononukleoza. Temeljiti klinički pregled svakog djeteta s nalazom angine je stoga nužan da bi se uz diferencijalnu krvnu sliku isključila ili potvrdila dijagnoza infektivne mononukleoze. Antimikrobno liječenje valja započeti tek kada su iscrpljene sve diferencijalnodijagnostičke mogućnosti koje uključuju i infektivnu mononukleozu.
Kategorija: Klinička zapažanja
Broj: Vol. 41, No 3,4 srpanj - prosinac 1997
Autori: B. Benić, H. Soljaš, V. Burek, N. Benić, M. Pražić
Referenca rada:
DOI: